Stapsgewijze antibioticakeuze door de dierenarts
Preventie is de must!
Preventieve dierengezondheidszorg is de meest effectieve strategie om een voorzichtig gebruik van antibacteriële middelen te garanderen. Er dient voldoende aandacht besteed te worden aan de detectie en het aanpakken van predisponerende factoren en/of onderliggende oorzaken van infectie, aan preventieve maatregelen (vaccinatie, gepaste reiniging van tanden en oren, …) en aan de mogelijkheid tot lokale behandeling verschillend van antibacteriële therapie (wondbehandeling met antiseptica, …).
Antibacteriële middelen mogen niet ingezet worden ter compensatie van slechte leef- of kweekomstandigheden. Evenmin mogen zij ingezet worden ter compensatie van slechte aseptische technieken bij chirurgie.
Preventief gebruik van antibacteriële middelen is volgens de Europese Verordening 2019/6 niet toegelaten behalve in uitzonderlijke, duidelijk omschreven gevallen voor de toediening aan één dier of een beperkt aantal dieren wanneer het risico op infectie erg hoog is of de gevolgen ervan waarschijnlijk ernstig zullen zijn.
Ze kunnen dus niet verschaft worden aan de veehouder in het kader van de bedrijfsbegeleiding en mogen dus niet aanwezig zijn in de voorraad van 2 maanden. Ze mogen wel voorgeschreven of verschaft worden voor het verderzetten van een reeds ingezette behandeling, en dit voor maximum 5 dagen.
Het onderscheid tussen het preventieve, het metafylactische en het curatieve gebruik van middelen wordt uitgelegd in de Europese Verordening 2019/6.
Indien ondanks de adequate uitvoering van preventieve maatregelen ter voorkoming van ziekte en het uitvoeren van correcte handelingen antibacteriële therapie toch noodzakelijk blijkt, moet altijd een gedegen diagnostiek ten grondslag liggen aan de antibioticatherapie. Bovendien moet de keuze van het antibioticum in verschillende fasen gebeuren.
Stap 1: eerste, tweede of derde keuze?
Antibacteriële actieve substanties werden in dit formularium ingedeeld in eerste, tweede en derde keuze middelen per aandoening of pathogeen. Deze indeling is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens inzake antibacteriële gevoeligheid, farmacokinetiek en -dynamiek en klinische effectiviteit van een bepaalde therapie.
Bij het overgaan tot een behandeling met een antibacterieel middel, moet vooreerst de indeling in eerste, tweede en derde keuze middelen gerespecteerd worden. Voorrang wordt gegeven aan een eerste keuze middel boven een tweede keuze middel, en aan een tweede keuze middel boven een derde keuze middel.
Stap 2: keuze volgens de kleur- of lettercodes
Drie kleur- en lettercodes worden toegekend aan iedere in de diergeneeskunde gebruikte molecule met een antibacteriële werking op basis van het belang van de molecule voor volks- en dierengezondheid: geel (A), oranje (B) en rood (C). U vindt de lijst met de molecules gebruikt in de diergeneeskunde na doorklikken op de kleurcode hier onder.
Voor het gebruik van antibiotica met een gele (A) en oranje (B) kleurcode gelden onderstaande voorwaarden als richtlijnen of aanbevelingen van AMCRA.
Voor het gebruik van antibiotica met een rode (C) kleurcode zijn de voorwaarden wettelijk bepaald volgens het KB van 21 juli 2016 en het gewijzigde KB van 21 juli 2016 over de voorwaarden voor het gebruik van geneesmiddelen door de dierenartsen en door de verantwoordelijken van de dieren.
De GELEA antibiotica zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve of metafylactische behandeling. Deze antibacteriële middelen mogen door de dierenarts, in overeenstemming met de huidige wettelijke bepalingen hierover, verschaft of voorgeschreven worden aan de veehouder. De diagnose wordt bij voorkeur ondersteund door aanvullend laboratoriumonderzoek (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, …) én antibacteriële gevoeligheidsbepaling van de pathogene kiem, tenzij recente bedrijfsresultaten (van maximaal 1 jaar) beschikbaar zijn die aangeven dat het gekozen antibacterieel middel de meest optimale therapeutische keuze is voor de betreffende indicatie of aandoening.
De ORANJEB antibiotica zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve of metafylactische behandeling. Daarnaast mogen deze antibacteriële middelen door de dierenarts, in overeenstemming met de huidige wettelijke bepalingen hierover, verschaft of voorgeschreven worden aan de veehouder, op voorwaarde dat aanvullend laboratoriumonderzoek (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, …) de diagnose ondersteunt en bij voorkeur ook een antibacteriële gevoeligheidstest van de pathogene kiem wordt aangelegd, tenzij recente bedrijfsresultaten (van maximaal 1 jaar oud) beschikbaar zijn die aangeven dat gele middelen niet werkzaam zijn bij de betreffende indicatie of aandoening, en dat het gekozen antibacterieel middel de meest optimale therapeutische keuze is.
De RODEC antibiotica zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve en metafylactische behandeling indien conform het KB van 21 juli 2016 en het gewijzigde KB van 21 juli 2016, aanvullend laboratoriumonderzoek (bacteriologisch onderzoek, eventueel aangevuld met andere laboratoriumtesten) de diagnose ondersteunt, én indien antibacteriële gevoeligheidsbepaling van de pathogene kiem aangeeft dat gele en oranje middelen niet werkzaam zijn bij de betreffende indicatie of aandoening, of indien recente bedrijfsresultaten (van maximaal 6 maanden of 1 jaar oud afhankelijk van de diersoort) aangeven dat dit het geval is, en dat het gekozen antibacterieel middel de meest optimale therapeutische keuze is.
Onderstaande tabel vat de gebruiksvoorwaarden samen voor moleculen met gele (A), oranje (B) of rode (C) kleur/lettercode.
Tabel 1. Gebruiksvoorwaarden gekoppeld aan de AMCRA kleur- en lettercodes
(1) Staal genomen voor aanvang van therapie.
(2) Indien aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstest onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden zijn, moet men de ‘goede therapeutische keuze’ van de antibacteriële behandeling kunnen aantonen, gebaseerd op hetzij wetenschappelijke literatuurgegevens, hetzij eerdere resultaten van aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstesten van maximum één jaar oud, hetzij op eerdere klinische resultaten.
(3) Voorwaarden zijn beschreven in het KB van 21 juli 2016 en het gewijzigde KB van 21 juli 2016 betreffende de voorwaarden voor het gebruik van geneesmiddelen door de dierenartsen en door de verantwoordelijken van de dieren.
Binnen één bepaalde keuze (eerste, tweede of derde keuze) kunnen antibacteriële middelen met verschillende kleurcodes geklasseerd zijn. Het laboratoriumonderzoek (gevoeligheidsbepalingen) of de bruikbare bedrijfsresultaten kunnen meerdere behandelingsmogelijkheden met een verschillende kleurcode aanduiden. Er dient dan bij voorkeur gekozen te worden voor het antibacterieel middel dat het minst van belang is voor de volksgezondheid. Uitgedrukt in kleurcodes betekent dit eerst geel, dan oranje, en als laatste optie rood.
Antibacteriële middelen met eenzelfde kleurcode werden binnen één keuzecategorie in alfabetische volgorde weergegeven, m.a.w. zonder een specifieke rangorde.
Stap 3: productkeuze
De behandelingsmogelijkheden zijn weergegeven op basis van de stofnaam van de actieve substantie. De dierenarts kiest voor de aangewezen actieve substantie het antibacterieel middel (merknaam) dat vergund is voor die diersoort/diercategorie en indicatie. Het e-formularium voorziet per actieve substantie een lijst van in België vergunde producten voor de betreffende diersoort + indicatie. Deze lijst is mogelijks onvolledig (bijv. nieuw vergunde producten nog niet vermeld) of niet volledig in overeenstemming met de op heden gecommercialiseerde producten (bijv. bij tijdelijke of permanente onbeschikbaarheden).
Voor een volledig overzicht van de vergunde en gecommercialiseerde antibacteriële middelen die een bepaalde actieve substantie bevatten, kan u terecht op de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie - BCFI, de website van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten of op de website van pharma.be (bevat enkel informatie van pharma.be leden).
In de afwezigheid van een diergeneesmiddel in België voor een te behandelen indicatie bij een te behandelen diersoort (geen vergunning of niet beschikbaar) kan de dierenarts in uitzonderlijke omstandigheden en op eigen verantwoordelijkheid de cascaderegelgeving toepassen om onaanvaardbaar lijden bij het dier te voorkomen. Zowel bij voedsel- als bij niet-voedselproducerende diersoorten omvat de eerste stap van de cascade de keuze om een diergeneesmiddel te gebruiken dat ofwel vergund is in België of in een andere lidstaat van de Europese Unie (voor een andere diersoort of voor een andere aandoening bij dezelfde diersoort). Dierenartsen kunnen op zoek gaan naar diergeneesmiddelen uit andere lidstaten via de Europese diergeneesmiddelendatabank. De volledige cascaderegelgeving kan hier worden nagelezen.
Toedieningswijze
De mate waarin een selectiedruk wordt uitgeoefend op de intestinale microbiota, wordt mee bepaald door de toedieningsweg van antibacteriële middelen. Oraal toegediende antibacteriële middelen oefenen gemiddeld een grotere selectiedruk uit dan parenteraal toegediende middelen. Ook het aantal behandelde dieren is mee bepalend voor de spreiding van bacteriën die resistent of minder gevoelig zijn. De regel is daarom om individuele therapie te verkiezen boven groepsbehandeling.
Het is aangewezen om bij de beslissing een antibacterieel middel in te zetten de voorkeur te geven aan onderstaande volgorde van toediening.
Te starten met 1) laagste tot 3) hoogste impact op de selectie en spreiding van antibioticaresistentie:
1) Een lokale en individuele behandeling (bijv. uierinjector, oog- of neusdruppels)
OF
Een parenterale en individuele behandeling (intraveneus, intramusculair, subcutaan)
hebben een lagere impact dan:
2) Een orale en individuele behandeling (bijv. tabletten, orale bolus)
OF
Een injecteerbare groepsbehandeling (metafylaxis), alleen wanneer gerechtvaardigd,
hebben een lagere impact dan:
3) Een orale groepsbehandeling via drinkwater of -melk (metafylaxis), alleen wanneer gerechtvaardigd
OF
Een orale groepsbehandeling via voeder of gemedicineerde voormengsels (metafylaxis), alleen wanneer gerechtvaardigd.
