Traumatische wonden
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, anaërobe kiemen
De essentie
Traumatische wonden kunnen aanleiding geven tot infectie van de beschadigde weefsels. Klassiek betreft dit vooral de weke delen maar ook gewrichten en/of botweefsel kunnen betrokken zijn. De betrokken bacteriën zijn de normale huidbewoners en/of contaminanten uit de omgeving.
PREVENTIE EN BEHANDELING
1. Preventie:
- Het is aangewezen om paarden te vaccineren tegen tetanus.
2. Lokale behandeling:
- Een goede wondzorg start met een uitgebreide debridement om de bacteriële besmetting tot een minimum te herleiden. Minder vitaal weefsel wordt opgefrist; hetzij gecuretteerd, hetzij scherp gereseceerd.
- Nadien wordt uitgebreid gespoeld met fysiologische oplossing, best onder druk. Wanneer een gewricht, peesschede of slijmbeurs werd geraakt, wordt het gewricht behandeld door een uitgebreide lavage, meestal onder endoscopische visualisatie.
- Wondes die niet kunnen worden gehecht, dienen per secundam te genezen. Voor elk stadium in de heling bestaat een specifieke wonddressing. Het gebruik van aangepaste wonddressings zou de kans op wondinfectie moeten reduceren. In de meeste gevallen is een behandeling onder verband alvast essentieel en ook immobilisatie kan een meerwaarde hebben bv. op het voorkomen van hypergranulatie.
3. Systemische behandeling:
- Het gebruik van systemische antibiotica bij paarden met traumatische verwondingen dient zoveel mogelijk beperkt tot die situaties waarbij synoviale structuren werden gepenetreerd en/of bot werd geraakt. In voorkomend geval zal bovendien niet langer behandeld worden dan nodig.
- Bij per secundam helende wonden waarbij geen belangrijke structuren werden geraakt, is een antibioticabehandeling in principe niet aan de orde, tenzij helemaal in het begin tijdens de demarcatiefase en verder mocht zich op een bepaald ogenblik een infectie van het granulatieweefsel voordoen (indicatief voor infectie is een donkere verkleuring van het granulatieweefsel). In het laatste geval volstaat in principe een lokale behandeling (antibacteriële zalf of spray of wondhelende zalf) en bovendien kan polyvidone-jodiumzalf als alternatief voor een antibioticazalf worden gebruikt.
Keuze van het antibioticum
INDELING OP BASIS VAN WETENSCHAPPELIJK CRITERIA.
Belangrijke nota: het gebruik van niet-vergunde middelen is onderhevig aan de cascaderegelgeving1ste keuze
benzylpenicilline (niet vergund) sulfadiazine + trimethoprim 1sulfadoxine + trimethoprim thiamfenicol2de keuze
(amino)benzylpenicilline + aminoside (combinatie niet vergund) 2ampicilline tetracycline (niet vergund)3de keuze
cefquinome 3fluoroquinolone (niet vergund)Voetnoten
1: Vergunning betreft enkel infecties geassocieerd met Streptococcus spp. en Staphylococcus aureus.
2: Belangrijke structuren betrokken, zoals de gewrichten, peesscheden en slijmbeurzen. Naast een combinatieproduct, kan hiertoe ook een combinatie van een (amino)benzylpenicilline-product enerzijds en een aminoside-product anderzijds aangewend worden.
3: Vergunning betreft enkel ernstige bacteriële infecties bij veulens met een hoog risico op septicemie, waarbij Escherichia coli betrokken is.
+ Resistentie
Penicilline G heeft een Gram-positief spectrum. Bij infectie met Staphylococcus spp. kan penicilline G gebruikt worden, indien geen verworven resistentie aanwezig is. Streptococcus spp. geïsoleerd bij paarden zijn in de regel gevoelig voor penicilline G (en andere penicillines en cefalosporines). Ook de meeste anaëroben zijn goed gevoelig aan penicilline G. Men dient rekening te houden met natuurlijke resistentie van Pseudomonas spp. tegenover aminopenicillines (ampicilline en amoxicilline).
Gentamicine (aminoside) wordt vaak gecombineerd met een (amino) penicilline bij ernstige wonden (zie ook hoger). Gentamicine is goed werkzaam tegenover stafylokokken. Ook bij E. coli en Proteus spp. is gentamicine vaak een goede keuze op basis van het antibiogram. Het werkingsspectrum van de aminosiden omvat evenwel geen anaërobe kiemen. Streptokokken zijn van nature uit weinig gevoelig tegenover deze antibacteriële middelen. Debridement en/of drainage van etter bij purulente infecties verbetert de werkzaamheid van aminoglycosiden.
Door combinatie van gentamicine met een (amino)penicilline wordt een breedspectrum werking bekomen. Deze combinatie is inzetbaar voor zowel de aërobe als de anaërobe component van de infectie. In combinatie met een aminopenicilline is er een synergistische werking tegenover enterokokken.
Mocht er na debridement nog veel etter of necrose gevormd worden, is de combinatie trimethoprim + sulfonamide niet werkzaam. Deze molecule moet in dit specifieke geval als derde keuze worden aanzien. Bij Streptococcus en Staphylococcus spp. komt weinig verworven resistentie voor tegenover trimethoprim + sulfonamide. Bij E. coli en Proteus spp. kan resistentie tegenover deze combinatie voorkomen.
Stafylokokken zijn matig gevoelig aan breedspectrum cefalosporines zoals ceftiofur en cefquinome.
Bij paarden worden regelmatig methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stammen geïsoleerd uit wondinfecties. Deze stammen vertonen resistentie tegenover alle penicillines en cefalosporines. Behandeling op basis van het antibiogram is aangewezen.
Fluoroquinolones hebben een minder goede werking tegen anaëroben.
+ Staalname en diagnostiek
