Klinische endometritis
Trueperella pyogenes, coliformen, Gram-negatieve anaëroben
De essentie
(Endo)metritis is een ontsteking van de baarmoeder die gewoonlijk geïnitieerd wordt bij het afkalven. Predisponerende risicofactoren voor het optreden van metritis zijn een afwijkende of moeilijke partus, het niet tijdig afkomen van de nageboorte, onhygiënische omstandigheden bij de partus en metabole onevenwichten rond het tijdstip van de partus. Klinische endometritis kan eerder geassocieerd worden met trauma van de genitaaltractus, en de daaropvolgende verstoring van de fysieke barrières, dan met bacteriële contaminatie.
Men kan volgende vormen van (endo)metritis onderscheiden:
1. Acute metritis (lochiometra): Acute metritis treedt op binnen de eerste 10 dagen na het afkalven en wordt gekarakteriseerd door stinkende, waterige en roodbruine tot purulente uitscheiding uit de vulva en een verhoogde lichaamstemperatuur van meer dan 39,5 °C. Bij rectaal onderzoek wordt vastgesteld dat de uterus te groot is en de wand te slap is. Het dier geeft vaak een algemene suffe indruk, verminderde eetlust, en een gedaalde melkgift.
2. Klinische endometritis, wordt gekenmerkt door een purulente uteriene afscheiding, detecteerbaar in de vagina 21 of meer dagen post partum of een mucopurulente uitscheiding in de vagina na 26 dagen post partum. Er zijn geen tekenen van systemische ziekte of koorts.
3. Subklinische endometritis: wordt gekarakteriseerd door een ontsteking van het endometrium, waarbij geen zichtbare symptomen van klinische endometritis optreden, maar die wel leidt tot een verminderde vruchtbaarheid. Er wordt geen (muco)purulente uitvloeiing waargenomen. De diagnose wordt gesteld via cytologie ongeveer 5 weken post partum: het aantal neutrofielen is gestegen.
4. Pyometra: hierbij is er ophoping van etter in de baarmoeder en is de baarmoeder vergroot. Een corpus luteum is aanwezig.
Bacteriën die geassocieerd worden met (endo)metritis zijn Trueperella pyogenes en coliformen, en verschillende Gram-negatieve anaëroben zoals Fusobacterium necrophorum, Bacteroides en Prevotella spp.
Sommige studies tonen aan dat er vaak een spontaan herstel optreedt van metritis tijdens de post partum periode. De meeste bacteriën die de uterus invaderen bij de partus, worden spontaan geëlimineerd binnen de 2 tot 4 weken na het afkalven.
De ernst van de ontstekingsreactie en de hiermee gepaard gaande verslechtering van de algemene gezondheidstoestand van het dier, kan aanzienlijk variëren. Dit stimuleert onderzoekers zich niet enkel te concentreren op de infectie zelf, maar ook op de ontstekingsreactie en de afweermechanismen van de gastheer. Teneinde (ernstige) metritis te voorkomen, wordt steeds vaker verwezen naar de stimulatie van de afweermechanismen van pas afgekalfde dieren. Cruciaal hierbij zijn het verstrekken van een evenwichtig voeder om een negatieve energiebalans te vermijden en een adequate voorziening van vitaminen en mineralen (bv. Vit E en Selenium).
Er bestaat nog steeds veel discussie over de behandeling van de hierboven genoemde vormen van (endo)metritis. Studieopzet en -resultaten aangaande het behandelingseffect variëren, en het is zeer moeilijk om studies te vinden waarbij een negatieve controlegroep (die niet werd behandeld) werd ingesloten. Ook over de definitie van een succesvolle behandeling is men het vaak niet eens.
Steeds meer auteurs twijfelen aan de aanwezigheid en rol van bacteriën in gevallen van klinische en subklinische endometritis. Verondersteld wordt dat de aanwezige klinische bevindingen veeleer moeten worden toegeschreven aan een uit de hand gelopen inflammatie-reactie dan dat deze te wijten zijn aan een actieve bacteriële groei. Hierdoor kan de toepassing van antibacteriële therapie bij deze vormen van endometritis ernstig in vraag gesteld worden.
Aangezien antibacteriële behandeling van endometritis bij koeien zonder algemene ziektesymptomen weinig effectief is, wordt dit ontraden.
Keuze van het antibioticum
De behandeling van klinische endometritis is over het algemeen gebaseerd op twee verschillende strategieën: een intra-uteriene toediening van antibacteriële middelen of een systemische behandeling met prostaglandines (PGF2α en synthetische analogen). Prostaglandines worden aanbevolen voor tekenen van endometritis met vulvaire uitscheiding gedurende meer dan 4 weken. Antibiotica zijn weinig effectief bij de behandeling van endometritis bij koeien zonder algemene symptomen.
1ste keuze
cefapirine2de keuze
3de keuze
+ Resistentie
+ Staalname en diagnostiek
Wanneer en hoe bemonsteren?
Diagnose op basis van de vaststelling van een vaginale (muco)purulente uitvloei alleen is een weinig gevoelige manier voor een goede diagnose en leidt tot een groot aantal vals-positieve resultaten (bv. wanneer de (muco)purulente uitvloeiing afkomstig is van een lokaal proces zoals een (peri)vaginitis). Het is daarom aan te raden om via rectaal en/of echografisch onderzoek te onderzoeken of er ook een vergroting en ontsteking van de baarmoeder aanwezig is. Door transrectale echografie kan een accumulatie van intra-uteriene vloeistof, voortkomende uit endometritis, gedetecteerd worden. In de differentiaaldiagnose moet rekening gehouden worden met het voorkomen van vloeistofaccumulatie en endometriaal oedeem geassocieerd met een normale bronst. Vaginale uitvloei wordt daarom best aanvullend visueel beoordeeld. Deze uitvloei kan verzameld en/of visueel beoordeeld worden via de gloved hand-techniek, de metri-check of met de vaginoscoop.
De resultaten van een bacteriologisch onderzoek dienen steeds omzichtig geïnterpreteerd te worden. De rol van bacteriën in het ziektebeeld van een klinische endometritis is niet helemaal duidelijk. Contaminatie van de uterus na de partus is een normaal gebeuren. Wellicht treedt er bij een klinische endometritis een verschuiving op van een breed scala van bacteriën naar Gram-positieve en ettervormende bacteriën.
Er bestaan verschillende manieren om monsters te nemen ter hoogte van de uterus (lange baarmoederswabs en/of baarmoederspoeling). Hierbij moet voorzichtig worden gewerkt om contaminatie vanuit de vagina en dus vals-positieve resultaten te vermijden. Van uteriene spoelsels kan ook een swab genomen worden. Breng niet te veel materiaal op de swab om overwoekering door contaminanten te vermijden.
Hoe bewaren?
Intra-uterien vocht moet opgevangen worden in een steriel recipiënt, gekoeld bewaard (+/- 4°C) en zo snel mogelijk onderzocht worden. Ook anaerobe bacteriën kunnen betrokken zijn. Strikt anaeroben sterven snel af bij contact met zuurstof. Hun isolatie wordt daardoor sterk bemoeilijkt. Stalen worden daarom best zo snel mogelijk bezorgd aan het laboratorium om hun isolatiekansen te verhogen. Tijdens de bewaring kunnen oorzakelijke bacteriën afsterven of contaminanten overwoekeren. Een swab moet in een geschikt transportmedium gebracht worden en kan koel (+/- 4°C) gedurende meerdere dagen bewaard worden.
