Septicemie
De essentie
Septicemie is een levensbedreigende conditie waarbij bacteriën kortstondig of langdurig aanwezig zijn of vermenigvuldigen in de bloedbaan. O.a. door de aanwezigheid van lipopolysaccharide (LPS) in de celwand van Gram-negatieve bacteriën kan snel septicemische shock ontstaan. De prevalentie van sepsis wordt op basis van de huidig beschikbare gegevens geschat op om en bij de 30% bij zieke kalveren met diarree. Gezien de moeilijkheid om deze diagnose te bevestigen onder praktijkomstandigheden wordt sepsis wellicht onvoldoende snel en accuraat gedetecteerd. Snelheid en accuraatheid zijn nochtans onontbeerlijk om de kans op mortaliteit te reduceren. Een bloedcultuur is noodzakelijk en gezien de lage sensitiviteit van kleine volumes moet een groot volume bloed worden afgenomen (35 ml tot 42 ml). Risicomodellen, opgesteld om septicemie te kunnen voorspellen, tonen duidelijke associaties aan tussen depressie, diarree en lokale infecties (navelontsteking) bij jonge kalveren en septicemie. Geen enkel model op basis van klinische tekenen alleen is in staat om betrouwbaar septicemie bij kalveren te voorspellen. Eén van de grootste risicofactoren voor septicemie is een gebrekkige passieve immuniteit (FPT) bij kalveren. Vooral zeer jonge kalveren zijn gevoelig en in deze leeftijdscategorie betreft het in meer dan de helft van de gevallen Escherichia coli. Toch werden zeer verschillende bacteriën (streptokokken, stafylokokken, Trueperella pyogenes, Pseudomonas aeruginosa) geïsoleerd uit gevallen van septicemie in associatie met neonatale diarree. Niet enkel de beschadigde darm kan als intredepoort dienen, maar ook omphalitis, pneumonie (Pasteurellaceae) of een lokaal abces. Septicemie kan ook iatrogeen ontstaan door niet-steriele toedieningen van medicatie of door contaminatie van blijfkatheters.
Naast deze meer individuele vorm van septicemie, beschikken bepaalde bacteriën, zoals Histophilus somni, Salmonella spp., en bepaalde stammen van Pasteurella multocida over virulentiefactoren die septicemische verspreiding in de hand werken (polyserositis).
In afwachting van de resultaten van een gevoeligheidstest na het aanleggen van een cultuur wordt een empirische antibioticumbehandeling opgestart. Sepsis betreft een levensbedreigende indicatie en het snel toedienen van een breedspectrum- (met werking tegen zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën), bactericide antibioticum via intraveneuze weg is cruciaal voor een succesvolle behandeling. Wanneer de resultaten van de cultuur en de gevoeligheidstest beschikbaar zijn, kan de therapiekeuze aangepast worden en kan een smaller spectrum antibioticum gekozen worden.
Als alternatief voor de kritisch belangrijke antibiotica (3de en 4de generatie cefalosporines en fluoroquinolones) kunnen ook andere bactericide breedspectrum antibiotica gebruikt worden, zoals trimethoprim in combinatie met sulfonamiden, aminopenicillines (ampicilline, amoxicilline) en aminosiden (gentamicine, streptomycine). Er wordt dan bij voorkeur gebruik gemaakt van een combinatieproduct ((amino)benzylpenicilline en aminoside) boven een monotherapie ((amino)benzylpenicilline of aminoside) omwille van een bredere en betere werkzaamheid tegen Gram-negatieve bacteriën, gecombineerd met de ernst van de situatie. Indien men voor aminosiden kiest, dient men rekening te houden met mogelijke nefrotoxiciteit, zeker bij patiënten met hypovolemie, dehydratatie of al aanwezige nierschade. Ook neonati lopen meer risico op nierfalen.
Als preventieve maatregel voor neonatale septicemie komt een optimaal biestmanagement op de eerste plaats. Daarbij is het belangrijk dat de biest geen hoog kiemgetal heeft. Een adequate navelontsmetting (jood of hibitane) wordt sterk aangeraden. Hygiënische maatregelen zowel wat de huisvesting van de dieren als de toediening van medicatie betreft, zijn noodzakelijk. Er zijn geen vaccins beschikbaar ter preventie van septicemie bij het kalf. Vaccinatie van het moederdier wordt aanbevolen.
Het gebruik van NSAIDs werd beschreven als nuttig voor het verminderen van mortaliteit bij sepsis. In een studie met endotoxemische kalveren werd aangetoond dat ketoprofen alle symptomen verminderde, terwijl er bij het gebruik van corticosteroïden geen klinische verbetering werd opgemerkt.
Keuze van het antibioticum
1ste keuze
amoxicilline 3ampicilline 3gentamicine 22de keuze
procaïne benzylpenicilline trimethoprim + sulfonamiden 3colistine 1oxytetracycline 3procaïne benzylpenicilline + dihydrostreptomycine 33de keuze
cefquinome 1danofloxacine 2difloxacine 2enrofloxacine 2marbofloxacine 2Voetnoten
1: AR 1: Laag voorkomen van resistentie
2: AR 2: Matig risico voor resistentie
3: AR 3: Hoog voorkomen van resistentie
+ Resistentie
Bij vermoeden van anaerobe bacteriën zijn trimethoprim/sulfonamiden onvoldoende werkzaam. Deze combinatie is ook minder werkzaam in de aanwezigheid van een exsudatieve ontsteking.
Procaïne benzylpenicilline heeft een nauw spectrum (meeste Gram-negatieve bacteriën zoals Enterobacteriaceae (E. coli, Salmonella spp., …), Pseudomonas spp., … zijn intrinsiek resistent), en wordt daarom niet aanbevolen als initiële empirische keuze.
Ten gevolge van de wijdverspreide resistentie of de verminderde activiteit van streptomycine in kiemen van voedselproducerende dieren, bestaat de rol van streptomycine in de combinatie voornamelijk uit een mogelijk potentialiseren van de activiteit van penicilline tegen Gram-positieve bacteriën, dan in een uitbreiding van het spectrum naar Gram-negatieve bacteriën. Dit synergisme treedt niet op bij gevallen van hoge resistentie tegen een van de substanties.
Colistine wordt door de WHO gerangschikt als kritisch belangrijk antibioticum met de hoogste prioriteit (WHO, 2017). Het wordt daarom aanbevolen colistine niet als 1ste keuze middel te gebruiken bij bacteriële infecties bij dieren.
Antibacteriële resistentie bij commensale E. coli isolaten en E. coli isolaten van klinisch zieke dieren komt in het algemeen meer voor bij jonge vleeskalveren dan bij volwassen runderen.
Gebruik van aminopenicillines en cefquinome kan selectie van ‘Extended spectrum beta-lactamase’ (ESBL) / AmpC - producerende organismen bevorderen.
+ Staalname en diagnostiek
Op basis van klinische symptomen en bloedonderzoek kan enkel een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld worden. Dit geldt ook bij post mortem onderzoek.
Bacteriologisch onderzoek van bloed (levende dieren) of van de lever, milt of nier (gestorven dieren) is noodzakelijk om de diagnose te bevestigen.
Wanneer en hoe bemonsteren?
Steeds bemonsteren vóór het toedienen van antibiotica, omdat anders vals negatieve resultaten kunnen bekomen worden.
Bij het levende dier is de beste methode het nemen van een bloedcultuur. Tegenwoordig wordt aangenomen dat vooral de hoeveelheid bloed die in kweek wordt gebracht en niet de frequentie van de stalen de sensitiviteit van de techniek bepaalt. Het gebruik van speciale flesjes voor bloedcultuur en een automatisch detectiesysteem is sterk aangeraden. Het nemen van een eenmalige bloedcultuur van 7-10 mL wordt bijgevolg aangeraden. Dit monster dient volledig aseptische genomen te worden: chirurgische preparatie en steriele handschoenen. Een alternatief zou zijn om, net als bij de mens, een monster vanuit de vermoedelijke infectiehaard (long, navel of blaas) te nemen om de therapie richting te geven. Als de vermoedelijke ingangspoort echter darm of keel is, is dit niet mogelijk.
Bij gestorven dieren wordt bij voorkeur de lever op aseptische wijze bemonsterd en histologisch onderzocht om sepsis aan te tonen. Daarnaast kan de oorzakelijke kiem aangetoond worden ter hoogte van de aangetaste weefsels (milt en nier).
Men dient zich steeds bewust te zijn van vals positieve uitslagen door huidcontaminanten of post mortem verspreiding via de bloedbaan.
Hoe bewaren?
Bloedculturen dienen zo snel mogelijk ingezet te worden (bij voorkeur binnen 2u). Ze dienen bij kamertemperatuur en niet bij koelkast of warmere (> 30°C) temperaturen bewaard te worden in afwachting van onderzoek. Een aerobe cultuur zal de belangrijkste zijn, maar men dient zich ervan bewust te zijn dat ook anaerobe bacteriën en gisten/schimmels betrokken kunnen zijn. Voor elke analyse (aeroob, anaeroob en gist/schimmel) dient wel een ander, specifiek flesje genomen te worden.
