Acute metritis
Trueperella pyogenes, coliformen, Gram-negatieve anaëroben
De essentie
(Endo)metritis is een ontsteking van de baarmoeder die gewoonlijk geïnitieerd wordt bij het afkalven. Predisponerende risicofactoren voor het optreden van metritis zijn een afwijkende of moeilijke partus, het niet tijdig afkomen van de nageboorte, onhygiënische omstandigheden bij de partus en metabole onevenwichten rond het tijdstip van de partus. Klinische endometritis kan eerder geassocieerd worden met trauma van de genitaaltractus, en de daaropvolgende verstoring van de fysieke barrières, dan met bacteriële contaminatie.
Men kan volgende vormen van (endo)metritis onderscheiden:
1. Acute metritis (lochiometra): ook wel aangeduid als post partum metritis, toxische puerperale metritis, of septische metritis. Acute metritis treedt op binnen de eerste 10 dagen na het afkalven en wordt gekarakteriseerd door stinkende, waterige en roodbruine tot purulente uitscheiding uit de vulva en een verhoogde lichaamstemperatuur van meer dan 39,5 °C. Bij rectaal onderzoek wordt vastgesteld dat de uterus te groot is en de wand te slap is. Het dier geeft vaak een algemene suffe indruk, verminderde eetlust, en een gedaalde melkgift.
2. Klinische endometritis: wordt gekenmerkt door een purulente uteriene afscheiding, detecteerbaar in de vagina 21 of meer dagen post partum of een mucopurulente uitscheiding in de vagina na 26 dagen post partum. Er zijn geen tekenen van systemische ziekte of koorts.
3. Subklinische endometritis: wordt gekarakteriseerd door een ontsteking van het endometrium, waarbij geen zichtbare symptomen van klinische endometritis optreden, maar die wel leidt tot een verminderde vruchtbaarheid. Er wordt geen (muco)purulente uitvloeiing waargenomen. De diagnose wordt gesteld via cytologie ongeveer 5 weken post partum: het aantal neutrofielen is gestegen.
4. Pyometra: hierbij is er ophoping van etter in de baarmoeder en is de baarmoeder vergroot. Een corpus luteum is aanwezig.
Bacteriën die geassocieerd worden met (endo)metritis zijn Trueperella pyogenes en coliformen, en verschillende Gram-negatieve anaëroben zoals Fusobacterium necrophorum, Bacteroides en Prevotella spp.
Sommige studies tonen aan dat er vaak een spontaan herstel optreedt van metritis tijdens de post partum periode. De meeste bacteriën die de uterus invaderen bij de partus, worden spontaan geëlimineerd binnen de 2 tot 4 weken na het afkalven.
De ernst van de ontstekingsreactie en de hiermee gepaard gaande verslechtering van de algemene gezondheidstoestand van het dier, kan aanzienlijk variëren. Dit stimuleert onderzoekers zich niet enkel te concentreren op de infectie zelf, maar ook op de ontstekingsreactie en de afweermechanismen van de gastheer. Teneinde (ernstige) metritis te voorkomen, wordt steeds vaker verwezen naar de stimulatie van de afweermechanismen van pas afgekalfde dieren. Cruciaal hierbij zijn het verstrekken van een evenwichtig voeder om een negatieve energiebalans te vermijden en een adequate voorziening van vitaminen en mineralen (bv. Vit E en Selenium).
Er bestaat nog steeds veel discussie over de behandeling van de hierboven genoemde vormen van (endo)metritis. Studieopzet en -resultaten aangaande het behandelingseffect variëren, en het is zeer moeilijk om studies te vinden waarbij een negatieve controlegroep (die niet werd behandeld) werd ingesloten. Ook over de definitie van een succesvolle behandeling is men het vaak niet eens.
Keuze van het antibioticum
Acute metritis wordt vaak behandeld via intra-uteriene toediening van antibacteriële middelen. Ook een parenterale, systemische behandeling met antibacteriële middelen kan toegepast worden, en is aangewezen bij ernstige algemene ziekteverschijnselen. Bij acute metritis verdient het de aanbeveling naast antibacteriële behandeling, ook ondersteunend te werken a.d.h.v. anti-inflammatoire behandeling (niet-steroïdale ontstekingsremmers) en eventueel vochttoediening.
1ste keuze
2de keuze
cefalexine amoxicilline 3amoxicilline + clavulaanzuur ampicilline 3chloortetracycline 3oxytetracycline 3tylosine3de keuze
ceftiofurVoetnoten
3: AR 3: Resistentie bij T. pyogenes is mogelijk. Hoge resistentie van metritis geassocieerde T. pyogenes werd gerapporteerd in de Verenigde Staten voor amoxicilline, ampicilline, florfenicol, penicilline en tetracycline. In Polen werden hoge resistenties gezien voor tetracycline. T. pyogenes lijkt makkelijk resistentie te verwerven.
+ Resistentie
Amoxicilline + clavulaanzuur is een goede keuze voor de behandeling van metritis veroorzaakt door T. pyogenes.
Cefalexine en tylosine hebben voornamelijk een Gram-positief spectrum.
+ Staalname en diagnostiek
Diagnose van metritis gebeurt op basis van klinische symptomen en rectaal onderzoek met vaststelling van een vergrote uterus en een abnormale uitvloeiing. Contaminatie van de uterus na de partus is bij runderen een normaal gebeuren. Opportunistische contaminanten, waaronder Trueperella pyogenes, coliformen, Fusobacterium necrophorum, kunnen aanwezig zijn, maar niet noodzakelijk betrokken in het ziekteproces. De resultaten van een bacteriologisch onderzoek dienen steeds omzichtig geïnterpreteerd te worden. Metritis betreft vaak een polybacteriële aandoening. De oorzakelijke ziekteverwekker(s) (pathogenen die herkend worden door de uterus met een inflammatiereactie tot gevolg) is/zijn niet steeds te identificeren.
Wanneer en hoe bemonsteren?
Er bestaan verschillende manieren om monsters te nemen ter hoogte van de uterus (lange baarmoederswabs en/of baarmoederspoeling). Hierbij moet voorzichtig worden gewerkt om contaminatie vanuit de vagina en dus vals-positieve resultaten te vermijden. Van uteriene spoelsels kan ook een swab genomen worden. Breng niet te veel materiaal op de swab om overwoekering door contaminanten te vermijden.
Hoe bewaren?
Intra-uterien vocht moet opgevangen worden in een steriel recipiënt, gekoeld bewaard (+/- 4°C) en zo snel mogelijk onderzocht worden. Ook anaerobe bacteriën kunnen betrokken zijn. Strikt anaeroben sterven snel af bij contact met zuurstof. Hun isolatie wordt daardoor sterk bemoeilijkt. Stalen worden daarom best zo snel mogelijk bezorgd aan het laboratorium om hun isolatiekansen te verhogen. Tijdens de bewaring kunnen oorzakelijke bacteriën afsterven of contaminanten overwoekeren. Een swab moet in een geschikt transportmedium gebracht worden en kan koel (+/- 4°C) gedurende meerdere dagen bewaard worden.
