NLFR

Sepsis

Gram-negatieven (voornamelijk Escherichia coli), Gram-positieven

De essentie

Sepsis wordt gedefinieerd als een systemische ontstekingsreactie als gevolg op een infectie. Het is een levensbedreigende toestand, gekenmerkt door een cascade van ontstekingsprocessen, die optreedt als afweerreactie op een ernstige infectie in het gastrointestinaal stelsel, de urinewegen, de longen, de huid of andere organen. Uiteindelijk worden verschillende organen aangetast. De uitlokkende infectie is meestal (maar niet altijd) bacterieel van origine. Koorts, een verhoogd hartritme, hyperventilatie, sufheid en een verlaagde bloeddruk zijn symptomen van sepsis.

Septische peritonitis, een ontsteking van het peritoneum door bacteriële contaminatie van het abdomen, kan aan de oorzaak liggen van sepsis. Vele gevallen van septische peritonitis treden op na eerdere abdominale chirurgie. De meest frequent geïsoleerde kiemen bij septische peritonitis zijn Escherichia coli, Bacteroides spp., Staphylococcus spp. en Enterococcus spp.

Een snelle diagnose en behandeling zijn belangrijke factoren om de mortaliteit te beperken. Hospitalisatie en intensieve opvolging van de patiënt is aangewezen. Het aanleggen van meerdere bloedculturen, cultuur van de bron van de infectie (bv. urine, wondvocht, ascites) en labo-onderzoeken helpen in een vroegtijdige diagnose. Bij septische peritonitis moet de bron van contaminatie weggenomen worden via een exploratieve celiotomie, wil men de therapie doen slagen. Daarna dient het abdomen gespoeld te worden met grote hoeveelheden (200-300 ml/kg) warme isotone elektrolietenoplossing om vreemd materiaal, bacteriën en bloedklonters te verwijderen.

De onmiddellijke start van een intraveneuze antibioticatherapie, voordat het resultaat van het antibiogram bekend is, is belangrijk voor een gunstige prognose van patiënten met sepsis en septische peritonitis. Een combinatie van antibiotica met bactericide werking met een Gram-negatief, Gram-positief en anaëroob spectrum is de beste optie. Zodra de resultaten van de cultuur en gevoeligheidstest bekend zijn, moet overgeschakeld worden van deze breedspectrum therapie naar een passend antibioticum met een nauwer spectrum.

Intraveneuze vloeistoftherapie (kristalloïden en colloïden) en cardiovasculaire ondersteuning (bv. vasopressoren, positief inotrope medicijnen) zijn nodig om de weefselperfusie te optimaliseren. Transfusies kunnen nodig zijn om de patiënt van voldoende stollingsfactoren en rode bloedcellen te voorzien. Nutritionele ondersteuning en gastro-intestinale protectieve therapie zijn erg belangrijk en vroegtijdige plaatsing van een voedingssonde moet overwogen worden. Door enterale voeding kan ook het risico op bacteriële translocatie vanuit de darm worden verminderd. Het gebruik van corticosteroïden in de behandeling van sepsis blijft omstreden en de toediening (van lage dosissen!) is enkel aangeraden bij aanwezigheid van ‘relative adrenal insufficiency’ (= onvoldoende endogene vrijstelling van cortisol om in de behoeften te voldoen). Ook het belang van een correcte verzorging mag niet onderschat worden. Aseptie is uitermate belangrijk bij het manipuleren van katheters en sondes. Daarenboven moeten de patiënten regelmatig van positie worden veranderd.

Preventief dienen infecties, zoals een ernstige parodontitis, abcessen, osteomyelitis, endocarditis, peritonitis, … tijdig behandeld te worden. Aseptie bij het aanbrengen en vervangen van katheters en sondes kan het uitlokken van sepsis voorkomen. Via een correcte chirurgische benadering (uitdroging weefsels voorkomen, contaminatie vermijden, geschikt hechtmateriaal, juiste hecht- en knooptechniek) kan het risico op septische peritonitis na darmchirurgie aanzienlijk verminderd worden. Profylactisch antibioticumgebruik is gepast bij uitgebreidere maagdarmchirurgie (breed spectrum bij dunne darm, aangevuld met antibioticum met anaëroob spectrum bij dikke darm), maar antibiotica zijn geen vervangmiddel voor een correcte chirurgische techniek. Indien tijdens de chirurgie geen noemenswaardige contaminatie optrad, moet na de operatie geen antibioticum worden toegediend (Zie ook ‘Antibacteriële profylaxis’).

Keuze van het antibioticum

De onmiddellijke start van een intraveneuze antibioticatherapie, voordat het resultaat van het antibiogram bekend is, is belangrijk voor een gunstige prognose van patiënten met sepsis en septische peritonitis.
1ste keuze
amoxicilline amoxicilline + clavulaanzuur
2de keuze
cefalexine procaïne benzylpenicilline doxycycline
3de keuze
enrofloxacine marbofloxacine

+ Resistentie

Sepsis is een levensbedreigende situatie. Er dient snel behandeld te worden met een intraveneus antibioticum dat een breed werkingsspectrum heeft. Er zijn geen antibiotica vergund voor sepsis die intraveneus toegediend kunnen worden en die bovendien een breed spectrum omvatten. Het toepassen van de cascaderegelgeving kan dan aangewezen zijn. Van zodra de resultaten van de gevoeligheidstest gekend zijn, kan overgeschakeld worden op een enger spectrum (Grampositief, Gram-negatief of anaëroob).

Mogelijke combinaties voor deze uitzonderlijke gevallen waar breedspectrum antibioticumtherapie noodzakelijk is, zijn amoxicilline(-clavulaanzuur) en enrofloxacine; amoxicilline(-clavulaanzuur) en aminoglycosiden; amoxicilline(-clavulaanzuur) en derde-generatie cefalosporines; clindamycine en enrofloxacine; clindamycine en aminoglycosiden. Indien men voor aminoglycosiden kiest, dient men rekening te houden met mogelijke nefrotoxiciteit, zeker bij patiënten met hypovolemie, dehydratatie of al aanwezige nierschade.

Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.

Penicilline G heeft een Gram-positief en anaëroob spectrum. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).

Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Cefalexine en de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur zijn werkzaam tegenover dergelijke stammen.

Enrofloxacine en marbofloxacine zijn weinig effectief tegen Enterococcus spp. Amoxicilline is beter werkzaam tegenover Enterococcus spp. dan penicilline G, maar resistentie kan voorkomen.

Cefalexine heeft een voornamelijk Gram-positief spectrum, maar is tevens werkzaam tegen E. coli. Resistentie kan wel voorkomen bij E. coli. Cefalexine is niet werkzaam tegen Enterococcus spp.

Doxycycline heeft een breed werkingsspectrum (Gram-positief, Gramnegatief en anaëroob), maar heeft een bacteriostatische werking. Bij E. coli komt vaak resistentie voor tegenover tetracycline (doxycycline).

Tetracycline resistentie wordt vaak gerapporteerd bij Gram-positieve kokken.

Bacteroides spp. kunnen ongevoelig zijn aan penicilline G, amoxicilline en cefalexine. De werkzaamheid van doxycycline tegenover Bacteroides spp. is variabel. Enrofloxacine en marbofloxacine hebben geen anaëroob werkingsspectrum.

+ Staalname en diagnostiek

Vroegtijdige diagnose van sepsis is van groot belang. Een vroege diagnose – nog voor resultaten van bacteriële culturen gekend zijn – zou helpen om tijdige en aangepaste maatregelen te treffen en zo de uitkomst van patiënten met septische shock te verbeteren. Diagnose kan met een gevoelig algoritme dat snel en eenvoudig risicopatiënten identificeert, het zogenaamde systemisch inflammatoir respons syndroom (SIRS). Bij de hond is er sprake van SIRS wanneer 2 of meer van de volgende criteria aanwezig zijn:

· Temperatuur >39,7°C of < 37°C

· Hartslag >160/min

· Ademhalingsfrequentie >20/min

· WBC-telling >12000 of 10% immature celvormen

Sepsis combineert SIRS met het bewijs of de verdenking van een microbiële oorsprong. Een bloedcultuur is dan ook bij elke sepsis-patiënt aangewezen. Het is een essentiële test om de verdenking van een bacteriemie te bevestigen. De sensitiviteit van een bloedcultuur is echter aan de lage kant. Het nemen van een bloedstaal van minstens 10 ml wordt aangeraden. De afname gebeurt na scheren en grondig ontsmetten van de plaats van injectie om zo contaminatie te vermijden. Hoe meer bloedstalen er genomen worden, hoe meer kans op een positieve cultuur en hoe gemakkelijker de resultaten geïnterpreteerd kunnen worden. Hetzelfde geldt voor het volume van de bloedstalen. Bloedstalen worden aan de hand van zowel een Gramkleuring, als van een aërobe en anaërobe bacteriële cultuur geïnterpreteerd. Bij isolatie is het aanbevolen een antibioticumgevoeligheidstest uit te voeren. De Gramkleuring verschaft ons onmiddellijke informatie die helpt bij het kiezen van de geschikte antibioticatherapie. Door een lage sensitiviteit sluit de afwezigheid van bacteriële groei echter geen bacteriemie uit.

+ Referenties

A1-bronnen

Declercq. Sepsis bij de hond. Studieproject in het kader van de masterproef, 2008-2009.

German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: 33-41.

Lee et al. Septic peritonitis and antibiotic therapy in dogs: a retrospective study of 23 cases (1998–1999). Proceedings of the Seventh International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium, Orlando-Florida 2000.

Pets. Sepsis bij de hond. Studieproject in het kader van de masterproef, 2010-2011.

Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4th ed. 2012, pp. 1207-1320.

Silverstein and Otto. Sepsis. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4th edition. 2012, pp. 359-369.