Otitis externa

Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Corynebacterium spp., Pseudomonas spp. (meestal bij chronische otitis), Malassezia spp. (gist)

Indicaties en opmerkingen

Otitis externa is een acute of chronische ontsteking van de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies. Het is een multifactoriële aandoening en in bijna alle gevallen is er een onderliggend probleem. Bacteriën, gisten, otitis media en progressieve pathologische veranderingen zijn niet de oorzaak maar houden het proces in stand. De meest geïsoleerde microbiële agentia zijn Staphylococcus intermedius en de gist Malassezia pachydermatis. Meest voorkomende Gram-negatieve staafjes zijn Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa en Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa is de meest voorkomende kiem bij chronische otitis externa.

Otitis is vaak geen definitieve diagnose. Primaire oorzaken van otitis zijn parasieten, vreemde voorwerpen, pyoderma, tumoren, overgevoeligheden (voedsel, allergie, atopie), keratinisatiedefecten (vb. bij hypothyroïdie) en autoimmune aandoeningen. Daarnaast moet er ook rekening gehouden worden met een aantal predisponerende factoren : anatomische aandoeningen en/of afwijkingen aan de vorm van het oor, overdreven vochtigheid van het oor (bv. bij zwemmen), iatrogene factoren en obstructieve aandoeningen. Voor een succesvolle behandeling is het noodzakelijk de onderliggende oorzaak aan te pakken.

De otitis externa zelf wordt in de meeste gevallen aangepakt door de oren te reinigen en een topicale behandeling toe te passen. Antibiotica kunnen inactief zijn in een etterig milieu. Een goede reiniging voor topicale antibioticumtoediening is dan ook uitermate belangrijk. Sommige reinigers kunnen echter de pH van het oor wijzigen met een verminderde werking van het antibioticum als gevolg. Om dit te voorkomen, kan het oor gespoeld worden met fysiologisch water tussen de reiniging en de topicale antibioticatoediening. Deze lokale therapie is de hoeksteen van de behandeling aangezien het over een oppervlakkige infectie gaat. Bij systemische toediening zonder systemisch toxische dosissen toe te passen, worden vaak minder hoge concentraties bereikt op de plaats van infectie dan bij lokale toediening. Enkel bij vermoeden van aanwezigheid van een dieper gelegen infectie kan systemische therapie aangewezen zijn. De commerciële topicale preparaten bevatten meestal een combinatie van een antibioticum, een antimycoticum en een ontstekingsremmer. De keuze van het antibioticum wordt voornamelijk bepaald door de resultaten van het cytologisch onderzoek. Cultuur van het cerumen is niet altijd representatief voor de aanwezige populatie in de oren. Het aanleggen van een cultuur en gevoeligheidstest wordt aanbevolen in die gevallen waar een monopopulatie aanwezig is die niet reageert op de initieel ingestelde behandeling. In vitro gevoeligheidsdata zijn echter niet steeds representatief voor klinische werkzaamheid. De graad van inflammatie in het oor, vast te stellen na otoscopisch onderzoek, bepaalt mede de keuze van therapie. Een sterkere ontstekingsreactie zal gebaat zijn met een sterker werkende ontstekingsremmer.

De preventie berust op de vroege detectie en aanpak van de predisponerende factoren. Regelmatig reinigen van de oren om debris en cerumen van het oor te verwijderen kan nuttig zijn, maar mag zeker niet te frequent gebeuren en zo weinig agressief mogelijk.

Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum. (Klik op de naam om de bijsluiter te raadplegen)

Er werd geen onderscheid gemaakt tussen eerste en tweede keuze middelen. De keuze dient gebaseerd te zijn op de resultaten van cytologie en kennis over mogelijk aanwezige microbiële agentia. In moeilijk te behandelen gevallen zoals bij therapiefalen of bij recurrente infecties is het aangewezen een cultuur en gevoeligheidstest uit te voeren.

Eerste keuze(s)
Enkel bij bacteriële etiologie.
florfenicol 1framycetine fusidinezuur gentamicine neomycine + polymyxine B polymyxine B
Tweede keuze(s)
Enkel bij bacteriële etiologie.
/
Derde keuze(s)
Enkel bij bacteriële etiologie.
doxycycline 2cefovecin enrofloxacine 2marbofloxacine orbifloxacine
Voetnoten

1: Enkel vergund voor Staphylococcus pseudintermedius

2: Enkel bij vermoeden van een dieper gelegen infectie.

+ Aanvullingen

Verschillende antibacteriële middelen en adjuvantia zijn potentieel ototoxisch. Antibacteriële middelen moeten na verwijdering van debris in een zo schoon mogelijk oor aangebracht worden.

Framycetine, gentamicine en neomycine zijn werkzaam tegen Gram-positieve kokken (vnl. stafylokokken) en Gram-negatieve staafjes, behalve wanneer verworven resistentie aanwezig is. Bij Staphylococcus pseudintermedius en β-hemolytische streptokokken geïsoleerd uit oorinfecties bij honden komt resistentie tegenover aminosiden (gentamicine) regelmatig voor.

De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).

Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli en Proteus spp. kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Bij S. pseudintermedius, S. aureus en β-hemolytische streptokokken geïsoleerd uit oorinfecties van honden komt vrij vaak resistentie voor ten opzichte van tetracycline.

S. aureus isolaten uit oorinfecties bij honden kunnen resistentie vertonen tegenover fluoroquinolones.

Bij Pseudomonas aeruginosa geïsoleerd uit otitis bij honden werd resistentie reeds gerapporteerd tegenover aminosiden en fluoroquinolones. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp.

Polymyxine B is werkzaam tegenover Gram-negatieve bacteriën. Polymyxine B geniet de voorkeur boven aminosiden als therapeutisch middel tegenover P. aeruginosa. Proteus spp. zijn niet gevoelig aan polymyxine B.

Enterokokken, streptokokken, E. coli en Corynebacterium spp. zijn van minder belang bij de behandeling, daar deze kiemen meestal verdwijnen als andere kiemen onder controle zijn.