Otitis externa
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Corynebacterium spp., Pseudomonas spp. (meestal bij chronische otitis), Malassezia spp. (gist)
De essentie
Otitis externa is een acute of chronische ontsteking van de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies. Het is een multifactoriële aandoening en in bijna alle gevallen is er een onderliggend probleem. Bacteriën, gisten, otitis media en progressieve pathologische veranderingen zijn niet de oorzaak maar houden het proces in stand. De meest geïsoleerde microbiële agentia zijn Staphylococcus intermedius en de gist Malassezia pachydermatis. Meest voorkomende Gram-negatieve staafjes zijn Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa en Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa is de meest voorkomende kiem bij chronische otitis externa.
Otitis is vaak geen definitieve diagnose. Primaire oorzaken van otitis zijn parasieten, vreemde voorwerpen, pyoderma, tumoren, overgevoeligheden (voedsel, allergie, atopie), keratinisatiedefecten (vb. bij hypothyroïdie) en autoimmune aandoeningen. Daarnaast moet er ook rekening gehouden worden met een aantal predisponerende factoren : anatomische aandoeningen en/of afwijkingen aan de vorm van het oor, overdreven vochtigheid van het oor (bv. bij zwemmen), iatrogene factoren en obstructieve aandoeningen. Voor een succesvolle behandeling is het noodzakelijk de onderliggende oorzaak aan te pakken.
De otitis externa zelf wordt in de meeste gevallen aangepakt door de oren te reinigen en een topicale behandeling toe te passen. Antibiotica kunnen inactief zijn in een etterig milieu. Een goede reiniging voor topicale antibioticumtoediening is dan ook uitermate belangrijk. Sommige reinigers kunnen echter de pH van het oor wijzigen met een verminderde werking van het antibioticum als gevolg. Om dit te voorkomen, kan het oor gespoeld worden met fysiologisch water tussen de reiniging en de topicale antibioticatoediening. Deze lokale therapie is de hoeksteen van de behandeling aangezien het over een oppervlakkige infectie gaat. Bij systemische toediening zonder systemisch toxische dosissen toe te passen, worden vaak minder hoge concentraties bereikt op de plaats van infectie dan bij lokale toediening. Enkel bij vermoeden van aanwezigheid van een dieper gelegen infectie kan systemische therapie aangewezen zijn. De commerciële topicale preparaten bevatten meestal een combinatie van een antibioticum, een antimycoticum en een ontstekingsremmer. De keuze van het antibioticum wordt voornamelijk bepaald door de resultaten van het cytologisch onderzoek. Cultuur van het cerumen is niet altijd representatief voor de aanwezige populatie in de oren. Het aanleggen van een cultuur en gevoeligheidstest wordt aanbevolen in die gevallen waar een monopopulatie aanwezig is die niet reageert op de initieel ingestelde behandeling. In vitro gevoeligheidsdata zijn echter niet steeds representatief voor klinische werkzaamheid. De graad van inflammatie in het oor, vast te stellen na otoscopisch onderzoek, bepaalt mede de keuze van therapie. Een sterkere ontstekingsreactie zal gebaat zijn met een sterker werkende ontstekingsremmer.
De preventie berust op de vroege detectie en aanpak van de predisponerende factoren. Regelmatig reinigen van de oren om debris en cerumen van het oor te verwijderen kan nuttig zijn, maar mag zeker niet te frequent gebeuren en zo weinig agressief mogelijk.
Keuze van het antibioticum
Er werd geen onderscheid gemaakt tussen eerste en tweede keuze middelen. De keuze dient gebaseerd te zijn op de resultaten van cytologie en kennis over mogelijk aanwezige microbiële agentia. In moeilijk te behandelen gevallen zoals bij therapiefalen of bij recurrente infecties is het aangewezen een cultuur en gevoeligheidstest uit te voeren.
1ste keuze
2de keuze
3de keuze
Voetnoten
1: Enkel vergund voor Staphylococcus pseudintermedius
2: Enkel bij vermoeden van een dieper gelegen infectie.
+ Resistentie
Verschillende antibacteriële middelen en adjuvantia zijn potentieel ototoxisch. Antibacteriële middelen moeten na verwijdering van debris in een zo schoon mogelijk oor aangebracht worden.
Framycetine, gentamicine en neomycine zijn werkzaam tegen Gram-positieve kokken (vnl. stafylokokken) en Gram-negatieve staafjes, behalve wanneer verworven resistentie aanwezig is. Bij Staphylococcus pseudintermedius en β-hemolytische streptokokken geïsoleerd uit oorinfecties bij honden komt resistentie tegenover aminosiden (gentamicine) regelmatig voor.
De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).
Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli en Proteus spp. kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Bij S. pseudintermedius, S. aureus en β-hemolytische streptokokken geïsoleerd uit oorinfecties van honden komt vrij vaak resistentie voor ten opzichte van tetracycline.
S. aureus isolaten uit oorinfecties bij honden kunnen resistentie vertonen tegenover fluoroquinolones.
Bij Pseudomonas aeruginosa geïsoleerd uit otitis bij honden werd resistentie reeds gerapporteerd tegenover aminosiden en fluoroquinolones. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp.
Polymyxine B is werkzaam tegenover Gram-negatieve bacteriën. Polymyxine B geniet de voorkeur boven aminosiden als therapeutisch middel tegenover P. aeruginosa. Proteus spp. zijn niet gevoelig aan polymyxine B.
Enterokokken, streptokokken, E. coli en Corynebacterium spp. zijn van minder belang bij de behandeling, daar deze kiemen meestal verdwijnen als andere kiemen onder controle zijn.
+ Staalname en diagnostiek
Anamnese en klinisch onderzoek vormen de basis van een diagnose. Otoscopie ter controle van het trommelvlies en cytologie van het cerumen zijn noodzakelijk in de diagnostiek en helpen ook de respons op therapie te controleren. Hierbij kan best een swab genomen worden van het horizontaal oorkanaal (sedatie kan aangewezen zijn) die dan onmiddellijk in transportmedium moet gebracht worden. Van deze swab kan een gram- of snelle bloedkleuring gemaakt worden en dient bacteriologisch en mycologisch cultuur onderzoek te gebeuren. Met behulp van een gram- of snelle bloedkleuring kan men meestal de diagnose Malessezia pachydermatis infectie stellen: men moet ovale en flesvormige cellen zoeken (2-3 x 3-4 µm). Deze lipofiele gist komt ook voor in het oorkanaal van gezonde honden en katten, maar de aantallen zijn meestal klein, zodat men deze niet terugvindt in uitstrijkjes. Een bacteriële cultuur ter hoogte van de horizontale gehoorgang kan worden gebruikt om de behandelingsopties te bepalen en, indien geïndiceerd, een systemische antibioticumtherapie te kiezen. Indien na cultuur Staphylococcus pseudintermedius, Proteus of Pseudomonas aeruginosa geïsoleerd wordt, moet men een antibiogram aanleggen.
Bij diagnostiek moet ook steeds rekening gehouden worden met primaire oorzaken of predisponerende factoren.
+ Referenties
Bensignor. 2003. An Approach to otitis externa and otitis media. In Foster & Foil, British Small Animal Veterinary Association (BSAVA) Manual of Small Animal Dermatology, 2nd ed. 2003: 104-111.
Cole. Otitis Externa. In Greene, Infectious Diseases of the Dog and Cat, 4th ed 2012: 885-891.
Coudert & Domas. 2013. Savoir soigner les otites des carnivores. Actualités pharmaceutiques 2013, 525: 41-43.
Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5th ed. 2013.
Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4th ed. 2012, pp. 1207-1320.
Lyskova et al. Identification and antimicrobial susceptibility of bacteria and yeasts isolated from healthy dogs and dogs with otitis externa. Journal of Veterinary Medicine A 2007, 54: 559–563.
Martin et al. Antibacterial susceptibility patterns of Pseudomonas strains isolated from chronic canine otitis externa. Journal of Veterinary Medicine B 2000, 47: 191-196.
Morris. Medical therapy of otitis externa and otitis media. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2004, 34: 541-555.
Rosser. Causes of otitis externa. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2004, 34: 459-468.
Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of streptococci form various indications of swine, horses, dogs and cats as determined in the BfT-GermVet monitoring program 2004-2006. Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: 380-390.
Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of major veterinary pathogens in Germany - Ear infections dogs/cats (staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa). In Antimicrobial Resistance in Bacteria of Animal Origin, ed. 2013: 102-107.
Werckenthin et al. Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa from dogs and cats as well as Arcanobacterium pyogenes from cattle and swine as determined in the BfT-GermVet monitoring program 2004-2006. Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: 412-422.
Zamankhan. Identification and antimicrobial susceptibility patterns of bacteria causing otitis externa in dogs. Veterinary Research Communications 2010, 34: 435-444.
A2-bronnenLudwig et al. ComPath Study Group, Centre Européen d’Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of dermatological pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, 2008-2010). 26th congress of the European Society of Veterinary Dermatology (ESVD) and the European College of Veterinary Dermatology (ECVD), Valencia-Spain 2013.
A3-bronnenWerkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November 2013. Accessed at http://wvab.knmvd.nl/wvab/formularia/formularia.
