Osteomyelitis
Staphylococcus intermedius, Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus spp., Klebsiella spp., anaëroben: Actinomyces, Clostridium, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium
De essentie
Osteomyelitis is een acute of chronische (= meer frequent) ontsteking van het beenweefsel en het daarmee geassocieerd weke delen systeem, waaronder beenmedulla, endosteum, periosteum en bloedvaten. De ontsteking wordt meestal veroorzaakt door bacteriën en in zeldzame gevallen door schimmels of andere micro-organismen.
Bacteriële osteomyelitis wordt veroorzaakt door ofwel directe contaminatie (open beenfracturen, slechte chirurgische aseptie), of door uitbreiding van een reeds bestaande infectie in de weke delen of door hematogene disseminatie van micro-organismen.
Bacteriële osteomyelitis is vaak een monobacteriële infectie (vnl. Staphylococcus intermedius). Polybacteriële osteomyelitis is eveneens mogelijk en bevat Gram-negatieve aëroben. Isolatie van anaëroben bij osteomyelitis is hoog (70%).
Bij het ontstaan van osteomyelitis spelen predisponerende factoren, zoals onder andere verandering in doorbloeding, verzwakking van de immuniteit, weke delen beschadiging, beennecrose, instabiliteit van een fractuur, vreemd materiaal en radiatienecrose van het been, een belangrijke rol.
Door biofilmvorming worden de bacteriën beschermd tegen antistoffen, fagocyten en de werking van antibiotica. Deze biofilm zou ook de oorzaak zijn van transformatie van bacteriën naar meer virulente stammen, met een hogere resistentie tegenover bepaalde antibiotica tot gevolg en een hoger risico op herinfectie na het stoppen van de behandeling.
De behandeling bestaat uit twee luiken :
1. Lokaal : chirurgisch debridement, draineren, irrigeren, eventueel verwijderen van fixatiemateriaal en wondmanagement, amputatie kan overwogen worden bij een gelokaliseerde infectie; in een later stadium chirurgische stabilisatie. Lokale behandeling is essentieel voor het welslagen van een systemische antibacteriële behandeling.2. Systemisch: een empirische antibioticumtherapie dient snel opgestart te worden. De uiteindelijke keuze van antibioticum moet gebaseerd zijn op de resultaten van bacteriologische testen en een gevoeligheidsbepaling. Dosissen moeten voldoende hoog zijn om werkzame concentraties in het beenweefsel te bereiken. Therapie is noodzakelijk gedurende minstens 3 weken. Aanbeveling is de therapie aan te houden tot 2 weken na klinische en radiografische resolutie van de infectie.
Keuze van het antibioticum
1ste keuze
clindamycine doxycycline2de keuze
cefalexine procaïne benzylpenicilline amoxicilline amoxicilline + clavulaanzuur3de keuze
+ Resistentie
Cefalexine, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur en penicilline G diffunderen matig tot zwak in botweefsel. Deze substanties werden daarom als tweede keuze middelen weergegeven.
Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.
Clindamycine is niet werkzaam tegen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. en Pseudomonas spp. Bij stafylokokken komt regelmatig resistentie voor tegenover clindamycine. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan clindamycine.
Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli, Proteus en Klebsiella kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Ook bij Staphylococcus intermedius stammen kan resistentie voorkomen ten opzichte van doxycycline. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan doxycycline.
Cefalexine heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. De gevoeligheid van Enterobacteriaceae aan cefalexine is variabel; verworven resistentie kan voorkomen. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan cefalexine.
Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Klebsiella spp. vertonen resistentie tegenover amoxicilline. Amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur zijn niet werkzaam tegenover Pseudomonas aeruginosa. Bij Proteus spp. en E. coli wordt regelmatig verworven resistentie tegenover amoxicilline vastgesteld. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan penicilline G en amoxicilline + clavulaanzuur, maar vertonen een variabele gevoeligheid aan amoxicilline.
De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).
+ Staalname en diagnostiek
Een diagnose van infectieuze osteomyelitis op basis van klinische symptomen en radiografie moet bevestigd worden door de aanwezigheid van bacteriën aan te tonen na cultuur van een biopt van het bot of implantaat. De gevolgen van de infectie kan men in beeld brengen met verschillende medische beeldvormingstechnieken. Maar deze bieden geen bevestiging van de infectieuze aard van de osteomyelitis.
Bioptname dient op een aseptische wijze te worden genomen. Eventueel kan een biopt van de nabijliggende weke weefsels in cultuur worden gebracht. Swabs van de eventueel aanwezige fistels of fistelgangen zijn meestal niet representatief voor het agens/de agentia van de bacteriële osteomyelitis; contaminerende secundaire bacteriën gaan immers frequent de fistelgangen koloniseren.
In het geval van artritis wordt gewrichtsvocht gepreleveerd door middel van arthrocentesis, het aanprikken van het gewricht. Strikte asepsie is noodzakelijk om inoculatie van bacteriën te vermijden. Macroscopisch leidt de aanwezigheid van leukocyten en bacteriën tot een troebele, wit tot geel gekleurd gewrichtsvocht. Verder is het gewrichtsvocht minder viskeus dan normaal en wordt vaak een toename in volume vastgesteld.
Cytologie en Gramkleuring op uitstrijkje gewrichtsvocht: Veel gedegenereerde neutrofielen zijn een teken van een septische ontstekingsreactie. In sommige gevallen zijn er gefagocyteerde kiemen te zien in de aanwezige neutrofielen. De influx van neutrofielen veroorzaakt ook een toegenomen celgetal en in het bijzonder een stijging van het percentage polymorfonucleairen in het gewrichtsvocht.
Cultuur van het gewrichtsvocht: Er moet zowel een cultuur worden gemaakt voor aerobe als anaerobe kiemen. Echter is er wel een aanzienlijke kans op een vals negatief resultaat, omdat er slechts in gemiddeld 50% van de gevallen een positieve cultuur groeit op een standaard bloedagarmedium. PCR kan een nuttige techniek zijn bij infecties veroorzaakt door zeldzamere kiemen of door kiemen die slecht groeien op cultuur.
+ Referenties
Beatty et al. Suspected clindamycin-associated oesophageal injury in cats: Five cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006, 8: 412-419. Birchard & Sherding. Saunders Manual of Small Animal Practice, ed.1994.
German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: 33-41.
Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5th ed. 2013.
Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4th ed. 2012, pp. 1207-1320.
Tilley & Smith. Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5th ed. 2011.
