Pyelonefritis

E. coli, Staphylococcus spp.

Indicaties en opmerkingen

Pyelonefritis (nierbekkenontsteking) is een opstijgende urineweginfectie die het nierbekken en ook het nierparenchym aantast. Acute pyelonefritis is een gelokaliseerde ontsteking van de nier en het nierbekken. Het nierparenchym bevat abcesjes. In een vroeg stadium zijn de glomeruli nog niet aangetast. Honden met acute bacteriële pyelonefritis zijn meestal veralgemeend ziek met koorts, anorexie, pijnlijke nierpalpatie en leukocytose (al dan niet met linksverschuiving). Chronische pyelonefritis gaat gepaard met een aanhoudend ontstekingsproces dat uiteindelijk kan leiden tot littekenvorming en onomkeerbaar functieverlies. Chronische pyelonefritis kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met polyurie/ polydipsie (PU/PD). Vaak is er een voorgeschiedenis van hervallen van urineweginfecties. Het onderscheid tussen acute en chronische pyelonefritis is in de kliniek echter niet altijd duidelijk te maken.

Bij leptospirose kan de nier aangetast worden met acute nierinsufficiëntie door nefritis als gevolg. Leptospirose kan vermoed worden op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed- en urineonderzoek. Een bevestiging van de diagnose kan gebeuren via serologisch onderzoek en/of via PCR op bloed of urine.

De definitieve diagnose van pyelonefritis wordt idealiter gesteld op basis van urine verkregen via pyelocentesis of via cultuur van een nierbiopt. Er wordt echter algemeen aangenomen dat er een goede correlatie is tussen cultuur van urine verkregen via pyelocentesis en cystocentesis. Een onderscheid tussen bacteriële cystitis en pyelonefritis dient gebaseerd te zijn op de anamnese, lichamelijk onderzoek, urineonderzoek en eventuele medische beeldvorming. Escherichia coli is de meest waarschijnlijke verwekker van pyelonefritis.

Antibiotica zijn noodzakelijk in de behandeling van bacteriële pyelonefritis. Zodra de verdenking van pyelonefritis aanwezig is op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en routine urineanalyse, wordt een antibioticumkuur opgestart, in afwachting van de eigenlijke cultuur en het resultaat van de gevoeligheidstest. Een Gram-kleuring en pH bepaling kunnen helpen bij de keuze van de empirische antibioticumtherapie (zie ook bij ‘Bacteriële cystitis’). Verschillende antibiotica (waaronder aminoglycosiden) zijn erg nefrotoxisch. Veel antibiotica vertonen renale excretie en komen daarom vaak in hogere concentraties voor in de urine dan in het serum. In het labo zijn de klassieke gevoeligheidstesten gebaseerd op serumwaarden. Daarom kan een antibioticum dat niet gevoelig testte in het labo klinisch toch verbetering geven. In vivo worden met andere woorden vaak betere resultaten gezien dan in vitro. Als de labo-analyse resistentie aantoont, maar de patiënt na het opstarten van het antibioticum klinisch beter is, kan via urine-analyse nagekeken worden of toch geen in vivo activiteit optrad.

Het is belangrijk te realiseren dat bacteriën bij een pyelonefritis ook in het urotheel/nierparenchym kunnen zitten en niet alleen in de urine. Deze bacteriën zijn moeilijker te controleren met antibioticumtherapie aangezien de meeste antibiotica niet tot in het nierweefsel zelf doordringen. Antibiotica die goed tot in het nierparenchym doordringen, zijn trimethoprim en fluoroquinolones. Trimethoprim is echter niet geregistreerd voor gebruik bij pyeolonefritis. Daarom zijn fluoroquinolones volgens verschillende richtlijnen de aangewezen therapie bij de opstart van een behandeling voor pyelonefritis. Omwille van het humaan zeer kritische karakter, moet het gebruik van deze substanties beperkt worden. Als alternatief en mits nauwkeurige opvolging van de algemene toestand en de nierfunctie kan amoxicilline (+ clavulaanzuur) echter ook als eerste keuze aangewend worden.

Voor de behandeling van een acute pyelonefritis wordt een antibioticumtherapie opgestart voor 4 tot 6 weken. Eventueel bijsturen van de behandeling kan door aanleggen van een extra cultuur 1 week na de opstart van de antibioticumtherapie. Parenterale toediening biedt enkel voordelen zolang er geen eetlust en koorts is. Een snelle controle van de bacteriële infectie is noodzakelijk om blijvend functieverlies te voorkomen of beperken. Daarom is een therapie met een bactericied werkend antibioticum te verkiezen boven een antibioticum met bacteriostatische werking. Na de antibioticumkuur is het belangrijk de eliminatie van de kiem te bevestigen aan de hand van een extra urinecultuur 1 week na de stopzetting van therapie. Tijdens de behandeling van chronische pyelonefritis wordt geadviseerd om een nieuwe cultuur aan te leggen na een tweetal weken behandeling. Als de urine op dat moment niet steriel test, moet er van antibioticum veranderd worden. Als er tijdens de behandeling geen kiemen meer kunnen gekweekt worden, moet hetzelfde antibioticum nog gedurende 6 weken verdergezet worden. De verdere opvolging is identiek aan de adviezen voor acute pyelonefritis.

Leptospirose wordt best onmiddellijk behandeld met doxycycline gedurende 2 weken. Indien doxycycline niet kan toegediend worden omwille van braken of andere redenen (bv. erge icterus, slechte algemene toestand), wordt initieel een behandeling ingesteld met penicilline G of amoxicilline. Deze antibiotica behandelen echter enkel de leptospiremie. Eens orale therapie met doxycycline kan ingesteld worden, dient dit antibioticum gedurende 2 weken toegediend worden om ook de leptospirurie en ‘carrierstatus’ te corrigeren. Cefalexine is weinig actief tegenover leptospiren. De werkzaamheid van quinolones tegen leptospiren is controversieel.

Preventie van pyelonefritis hangt samen met de preventie van urineweginfecties in het algemeen. Hierbij moet het plaatsen van urinesondes vermeden worden, tenzij strikt noodzakelijk. Als ze toch nodig zijn, moet hun aanwezigheid tot het minimum beperkt worden. De plaatsing en manipulatie van urinesondes dient aseptisch te gebeuren. Er moet altijd met een gesloten systeem gewerkt worden en de opvangzak moet zich lager dan de patiënt bevinden. Als een urinesonde wordt geplaatst in de afwezigheid van een urineweginfectie, dan geniet het de voorkeur om geen antibioticum te geven zolang de sonde ter plaatse is. Bij urinesondes die langer dan 3 dagen aanwezig zijn, kan een antibioticum het optreden van infectie vertragen doch evenwel niet voorkomen. Daarenboven is er een verhoogd risico op resistentievorming. Een juistere strategie is het nemen van een urinecultuur (en desgevallend behandelen) na verwijderen van de sonde. Ter preventie van Leptospirose is vaccinatie van honden geadviseerd.

Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum. (Klik op de naam om de bijsluiter te raadplegen)

Eerste keuze(s)
cefalexine penicilline G amoxicilline amoxicilline + clavulaanzuur
Tweede keuze(s)
doxycycline
Derde keuze(s)
cefovecin difloxacine enrofloxacine marbofloxacine pradofloxacine

+ Aanvullingen

Cefalexine is weinig actief tegenover leptospiren. De werkzaamheid van quinolones tegen leptospiren is controversieel.

Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.

Resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt regelmatig voor. Penicillinase producerende Staphylococcus aureus zijn niet gevoelig aan penicilline G en amoxicilline.

Cefalexine, penicilline G en amoxicilline (+ clavulaanzuur) bereiken heel hoge concentraties in de urine. De meeste fluoroquinolones bereiken hoge concentraties in het nierweefsel. Difloxacine wordt slechts in zeer beperkte mate uitgescheiden in de urine, in tegenstelling tot de meeste andere fluoroquinolones en wordt daarom niet aangeraden bij behandeling van pyelonefritis.

Bij dieren met nierinsufficiëntie moet de dosis van amoxicilline (+ clavulaanzuur) en andere β-lactamantibiotica aangepast worden.

Doxycycline heeft een bacteriostatische werking. Om tot een snelle controle van de bacteriële infectie te komen wordt de voorkeur gegeven aan een antibioticum met bacteriociede werking.

De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).

Het gebruik van cefalexine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine bij dieren met een verminderde nierfunctie dient met voorzorg te gebeuren.