Bacteriële cystitis
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Staphylococcus (pseud)intermedius, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
De essentie
Een klinische urineweginfectie bij de hond wordt gekenmerkt door dysurie, pollakisurie, pyuria en de aanwezigheid van bacteriën in de urine.
Bij vermoeden van urineweginfectie op basis van klinische symptomen kan cytologie uitgevoerd worden om de aanwezigheid van bacteriën in de urine na te gaan. Een bacteriële cultuur en antibioticagevoeligheidstest zijn essentieel in alle gevallen. Idealiter wordt een urinemonster verkregen via cystocentese om bacteriële contaminatie te voorkomen. Veel antibiotica vertonen renale excretie en komen daarom vaak in hogere concentraties voor in de urine dan in het serum. In het labo zijn de klassieke gevoeligheidstesten gebaseerd op serumwaarden. Daarom kan een antibioticum dat niet gevoelig testte in het labo klinisch toch verbetering geven. In vivo worden met andere woorden vaak betere resultaten gezien dan in vitro. Als de labo-analyse resistentie aantoont, maar de patiënt na het opstarten van het antibioticum klinisch beter is, kan via urine-analyse nagekeken worden of toch geen in vivo activiteit optrad.
In afwachting van de resultaten van het labo-onderzoek (cultuur + antibioticagevoeligheidstest) kan op basis van een pH meting van de urine gecombineerd met een Gram-kleuring en de morfologie van de bacteriën aanwezig in de urine, de betrokken bacteriespecies ingeschat worden. Stafylokokken en Proteus veroorzaken alkalinisatie van de urine, terwijl Escherichia coli en enterokokken de urine verzuren.
Een systemische antibioticumbehandeling is noodzakelijk. Bij de sporadische bacteriële cystitis (bacteriële urineweginfectie bij een anders gezond dier zonder onderliggende anatomische, functionele of systemische factoren) wordt volgens de meest recente richtlijnen een behandeling aangeraden gedurende 3 tot 5 dagen. Bij de wederkerende bacteriële urineweginfecties (≥3 bevestigde gevallen van bacteriële cystitis in de afgelopen 12 maanden of ≥2 gevallen in de afgelopen 6 maanden te wijten aan een persisterende of een recidiverende (herinfectie met andere kiem of relapse met dezelfde kiem) bacteriële cystitis) moet gezocht worden naar onderliggende anatomische, functionele of systemische factoren, zoals resistente bacteriën, urolithiasis, anatomische afwijkingen, neoplasie, diabetes mellitus, … en dienen deze aangepakt te worden. Een langdurige antibioticumbehandeling (4-6 weken) is in de afwezigheid van een grondige aanpak van de onderliggende oorzaak weinig effectief en wordt daarom niet langer aanbevolen. In andere wederkerende gevallen gaat het om herhaalde niet-gecompliceerde infecties die wel afdoende reageren op een korte therapie met antibiotica.
Bij herinfecties kunnen korte behandelingen (3 tot 5 dagen) overwogen worden. Bepaalde factoren, zoals een bacteriële invasie van de blaaswand kunnen de response op antibiotica bemoeilijken, en geven dan aanleiding tot persisterende of relapse infecties. Hier kunnen langere behandelingen (7 tot 14 dagen) overwogen worden, maar antibiotica die niet werkzaam zijn tegen bacteriën in de blaaswand moeten vermeden worden (bv. amoxicilline + clavulaanzuur).
Een bacteriële urinecultuur bij de wederkerende bacteriële urineweginfectie 5 à 7 dagen na het opstarten van de therapie kan aangewezen zijn om uit te maken of verdere diagnostiek naar onderliggende factoren noodzakelijk is (bij positieve cultuur) of om eventueel vroeger met de behandeling te kunnen stoppen (bij een negatieve cultuur).
Bij wederkerende bacteriële urineweginfecties ligt de nadruk op klinisch herstel en niet zo zeer op de eliminatie van de bacteriële infectie.
Keuze van het antibioticum
1ste keuze
cefalexine trimethoprim + sulfonamiden amoxicilline2de keuze
procaïne benzylpenicilline amoxicilline + clavulaanzuur3de keuze
cefovecin difloxacine enrofloxacine marbofloxacine pradofloxacine+ Resistentie
Het gebruik van trimethoprim-sulfonamiden wordt ontraden bij een verwachte therapieduur langer dan één week en dit omwille van mogelijke bijwerkingen. Er bestaat een verhoogde gevoeligheid voor de bijwerkingen (snelheid van optreden en ernst) van trimethoprim-sulfonamiden bij diverse hondenrassen. De activiteit van trimethoprim-sulfonamiden tegen Enterococcus spp. in urine is controversieel en moet vermeden worden.
Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.
Er zijn geen aanwijzingen dat een uitbreiding met clavulaanzuur voordelen biedt ten opzichte van het gebruik van uitsluitend amoxicilline, waarvan hoge concentraties bereikt worden in de urine, ook niet bij een infectie door β-lactamase producerende kiemen.
Cefalexine, cefovecin, amoxicilline en de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur zijn niet werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Een Pseudomonas spp. gerelateerde infectie kan uitsluitend behandeld worden met fluoroquinolones.
Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum. Er is een hoge graad van verworven resistentie bij Staphylococcus (pseud)intermedius tegen penicilline G in België. Bij S. aureus stammen geïsoleerd bij honden met urineweginfecties in Europa wordt vaak resistentie vastgesteld tegenover amoxicilline. Resistentie tegenover amoxicilline bij stafylokokken houdt in dat er ook resistentie is tegenover penicilline G.
Er is een stijging in de resistentie van Proteus, geïsoleerd uit infecties van de urinewegen van honden in België, tegenover fluoroquinolones en in mindere mate tegenover cefalosporines van de eerste generatie (cefalexine). Sommige stammen geïsoleerd uit urinestalen van honden in Europa vertonen ook resistentie ten opzichte van fluoroquinolones (met uitzondering van pradofloxacine). Amoxicilline resistentie komt vrij vaak voor, zowel bij Belgische als bij Europese isolaten.
Er kan verworven resistentie zijn van E. coli tegen amoxicilline en cefalexine en in mindere mate tegen fluoroquinolones geïsoleerd bij honden met een urineweginfectie.
Klebsiella spp. vertonen resistentie tegenover amoxicilline. Bepaalde stammen vertonen ook resistentie tegenover de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur. Resistentie kan ook voorkomen tegenover cefalexine, cefovecin, difloxacine, enrofloxacine en marbofloxacine.
Cefalexine en cefovecin zijn beiden niet werkzaam tegen Enterococcus spp. Difloxacine, enrofloxacine en marbofloxacine zijn weinig effectief. Amoxicilline is beter werkzaam tegenover Enterococcus spp. dan penicilline G, maar resistentie tegen amoxicilline (+ clavulaanzuur) werd reeds vastgesteld bij Enterococcus spp. geïsoleerd bij honden met lagere urineweginfecties.
De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Het gebruik van cefalexine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine bij dieren met een verminderde nierfunctie dient met voorzorg te gebeuren.
+ Staalname en diagnostiek
Idealiter wordt een urinestaal verkregen geschikt voor aerobe cultuur en gevoeligheidstest door middel van cystocentesis. Voordeel van blaaspunctie is dat contaminatie van het monster en de blaasinhoud met endogene flora uit vagina, preputium en urethra wordt voorkomen. Wel dient de huid voorafgaand geschoren en ontsmet te worden, en de naald en spuit steriel gehanteerd om contaminatie van de urine te voorkomen. Aangezien de blaasinhoud normaal gesproken steriel is, zijn bacteriën, ook als zij in lage aantallen aanwezig zijn, klinisch relevant.
Bij het opvangen van midstream urine of urine verkregen via katheterisatie dient dit steeds vermeld te worden op het aanvraagformulier voor het laboratorium. De wijze van afname is immers essentieel voor de interpretatie van het bacteriologisch onderzoek: bacteriën moeten gekwantificeerd worden, omdat er bijna altijd contaminatie optreedt met endogene flora. De normaal in de vagina, distale urethra en preputium aanwezige bacteriën zijn dezelfde soorten die ook cystitis kunnen veroorzaken en dit bemoeilijkt de interpretatie. Bij katheterisatie bestaat overigens nadrukkelijk het risico dat er een blaasinfectie wordt geïnduceerd. Ook bij ‘midstream’ urine is kwantificatie noodzakelijk.
Urine opvangen op een swab is geen goed monster. Voor een verantwoorde interpretatie van het bacteriologisch onderzoek is een kiemtelling noodzakelijk en daarvoor is een volume van minimaal 0,5 ml nodig.
Na afname van de urine moet deze onmiddellijk gekoeld worden (max. 4°C) en zo snel mogelijk worden onderzocht. Bij het bewaren van de urine (bij kamertemperatuur) kunnen oorzakelijke bacteriën immers afsterven of contaminanten woekeren.
