Cholangitis
E. coli, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Salmonella spp., anaëroben
De essentie
Hepatitis en cholangitis zijn ontstekingen van respectievelijk de lever en de galgangen. Cholangitis wordt voornamelijk gediagnosticeerd bij katten en komt slechts sporadisch voor bij honden. Indien zowel hepatitis als cholangitis betrokken zijn in het ontstekingsproces is er sprake van een cholangiohepatitis. Infectieuze agentia, systemische en metabole stoornissen, toxische stoffen of traumata kunnen aan de basis liggen. Bacteriële cholangiohepatitis kan veroorzaakt worden door E. coli of anaëroben. Bij leptospirose kan de lever aangetast worden. Leverabcessen kunnen ontstaan ten gevolge van een septicemie of van een opklimmende infectie uit de navelstreng. Enkel bij bacteriële etiologie kunnen antibacteriële middelen geïndiceerd zijn.
Het verrichten van een cultuur vereist het nemen van een biopsie van lever en galgang. Een echobegeleide punctie van de galblaas om cultuur van de gal uit te voeren is tevens een bruikbare niet-invasieve methode die aangewend kan worden bij vermoeden van cholangitis. Een voorzichtige interpretatie is noodzakelijk omdat cholestase door andere aandoeningen kan leiden tot een positieve galcultuur door proliferatie van opklimmende opportunistische bacteriën. Ook vals negatieve cultuur is gerapporteerd. Het aanleggen van een aërobe en anaërobe cultuur gevolgd door een gevoeligheidstest is sterk aanbevolen. Na een positieve cultuur wordt een antibioticumtherapie van 6 weken aangeraden. Een goede initiële keuze in die gevallen is een antibioticum dat werkzaam is tegen meeste enterische gram-negatieve aerobe bacteriën zoals 1ste, 2de generatie cefalosporines, amoxicilline of amoxicilline-clavulaanzuur.
Bij vermoeden van een vals negatieve cultuur of indien het aanleggen van een cultuur niet mogelijk is omwille van algemene slechte toestand of bijkomende coagulopathie is, omwille van de hoge mortaliteit bij niet correct behandelde (cholangio)hepatitis, breedspectrum antibioticumtherapie aangewezen. Bij kritieke patiënten of bij ontbreken van positieve therapeutische respons dient het spectrum uitgebreid worden met antibiotica werkzaam tegen aërobe gram-positieve en tegen anaërobe bacteriën. Als de oorzakelijke bacterie geïsoleerd kan worden en een gevoeligheidstest is aangelegd, kan het spectrum vernauwd worden.
Een ascenderende infectie vanuit de navelstreng kan voorkomen worden door de navel bij de geboorte op de juiste plaats door te knippen en voldoende te ontsmetten. Preventief dienen honden gevaccineerd te worden tegen leptospirose en tegen hepatitis contagiosa canis (Caniene adenovirus-1).
Keuze van het antibioticum
1ste keuze
cefalexine metronidazole procaïne benzylpenicilline2de keuze
amoxicilline amoxicilline + clavulaanzuur doxycycline3de keuze
enrofloxacine+ Resistentie
In één studie waren meer dan 80% van de enterische bacteriën geïsoleerd uit lever, galblaas of gal gevoelig aan fluoroquinolones of aminoglycosiden, terwijl slechts 30-67% gevoelig waren voor aminopenicillines (ampicilline, amoxicilline-clavulaanzuur) en eerste-generatie cefalosporines (o.a. cefazoline). Bij empirische therapie dient dus rekening gehouden worden met antibioticumresistentie als oorzaak van falende therapie.
Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.
Penicilline G is niet werkzaam tegen E. coli en Salmonella spp. Penicilline G is het aangewezen antibioticum voor behandeling van streptokokkeninfecties. Ook vele anaërobe kiemen zijn gevoelig.
Bij enterokokken komt resistentie voor tegenover penicilline G en amoxicilline. Cefalexine is niet werkzaam tegen Enterococcus spp.
De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).
Bij Enterobacteriaceae moet rekening gehouden worden met mogelijke verworven resistentie tegenover neomycine.
Resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt vrij vaak voor. Ook bij Salmonella stammen van gezelschapsdieren wordt amoxicilline resistentie teruggevonden. Er is kruisresistentie mogelijk tussen cefalexine, andere cefalosporines en β-lactam antibiotica (al of niet in combinatie met clavulaanzuur).
In het geval van leverinsufficiëntie moet bij het gebruik van amoxicilline + clavulaanzuur de dosering zorgvuldig worden geëvalueerd.
De gevoeligheid van de vermelde kiemen tegenover doxycycline is variabel. Bovendien ondergaat doxycycline gedeeltelijke uitscheiding via het biliair systeem en enterohepatische circulatie. Bijgevolg is voorzichtig gebruik en eventuele dosisreductie nodig bij leverfalen. Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten.
Enrofloxacine is niet werkzaam tegen anaëroben.
+ Staalname en diagnostiek
