Chronische (gastro)-enteritis of colitis
Salmonella Enterica, Escherichia coli, Campylobacter spp., Clostridium perfringens, Yersinia enterocolitica, …
De essentie
(Gastro)-enteritis kan van acute of chronische aard zijn. Bij chronische vormen kunnen o.a. voedselallergie, voedselintolerantie, parasitaire infecties, bacteriële overgroei, lymfangiëctasie, ‘Inflammatory Bowel Disease’ (IBD) of neoplasie betrokken zijn. Verder onderzoek door middel van bloedonderzoek, onderzoek van de ontlasting (op parasieten en eventueel op bacteriën), en medische beeldvorming zijn meestal aangewezen. Indien met deze diagnostische testen geen specifieke diagnose kan worden aangetoond, kan een stapsgewijze aanpak gevolgd worden: 1. antiparasitaire therapie; 2. voedseltest met hypoallergeen dieet; 3. antibacteriële therapie. Indien de diarree nadien nog persisteert, is bioptname van het gastro-intestinaal stelsel via endoscopie of chirurgie noodzakelijk.
Bij patiënten met chronische enteropathie is antibioticumtherapie vooral aangewezen bij documentatie van een bacterieel pathogeen, bij de behandeling van antibioticum-responsieve diarree of secundaire bacteriële overgroei of bij aandoeningen waarbij modulatie van de flora zinvol kan zijn, zoals bij IBD.
Net als chronische (gastro)enteritis is colitis zelden primair bacterieel van aard. Daarom is een antibioticumtherapie meestal niet aangewezen, tenzij voor het beïnvloeden van de intestinale flora zoals hierboven beschreven. Een uitzondering is granulomateuze colitis (of histiocytaire ulceratieve colitis) wat wel door bacteriën wordt veroorzaakt, meestal door Escherichia coli, minder frequent door andere bacteriën (bv. Streptococcus, Campylobacter, Yersinia, Mycobacteriën). Deze aandoening komt meest voor bij de Boxer en Franse Bulldog, maar sporadisch zijn andere rassen aangetast.
De behandeling van granulomateuze colitis moet gebaseerd worden op cultuur en gevoeligheidstesten van colonbiopten. Fluoroquinolones lijken de meest succesvolle therapie, maar resistentie van de oorzakelijke bacteriën ten opzichte van enrofloxacine is ook gerapporteerd. Een langdurige antibioticumtherapie (6 tot 10 weken) is noodzakelijk om herval en antibioticumresistentie te voorkomen.
Keuze van het antibioticum
1ste keuze
cefalexine metronidazole amoxicilline2de keuze
procaïne benzylpenicilline amoxicilline + clavulaanzuur doxycycline3de keuze
enrofloxacine+ Resistentie
Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.
Cefalexine heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum, maar is tevens werkzaam tegen Escherichia coli en Salmonella spp, behalve bij stammen met verworven resistentie.
Amoxicilline en doxycycline zijn werkzaam tegenover Salmonella spp. en E. coli, maar verworven resistentie kan voorkomen. Amoxicilline is ook werkzaam tegenover Clostridium perfringens. De gevoeligheid van Clostridium spp. tegenover doxycycline is variabel.
Het toedienen van doxycycline oraal kan bij patiënten die braken of diarree hebben (onvoldoende resorptie) tegenaangewezen zijn.
Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum, maar is ook werkzaam tegen Clostridium perfringens.
De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).
Yersinia enterocolitica vertoont hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van amoxicilline en cefalexine. Ook resistentie tegenover tetracyclines kan voorkomen.
Er is aanzienlijke resistentie van Campylobacter spp. tegen amoxicilline. Campylobacter spp. zijn niet gevoelig aan cefalexine. Resistentie kan tevens voorkomen tegen tetracyclines en fluoroquinolones.
Enrofloxacine is niet werkzaam tegen anaëroben (Clostridium perfringens).
+ Staalname en diagnostiek
Diagnose is veelal gebaseerd op anamnese en klinisch onderzoek. Meststalen of rectale swabs kunnen aangeboden worden aan het laboratorium, maar interpretatie van de resultaten is moeilijk. De meststalen worden bij voorkeur rectaal afgenomen. Swabs worden best bewaard in een transportmedium tegen uitdroging van de kiem als de stalen niet binnen een redelijke termijn kunnen worden onderzocht.
Pathogene Escherichia coli stammen kunnen geïsoleerd worden uit de feces van klinisch gezonde honden, en de klinische tekenen variëren van asymptomatische carriers tot hemorrhagische diarree. Ook zijn er momenteel geen eenduidige diagnostische testen waarmee E. coli stammen die pathogeen zijn voor honden geïdentificeerd kunnen worden. De rol van E. coli in diarree bij honden is momenteel dan ook erg onduidelijk.
Wat Campylobacter sp. betreft, kunnen voornamelijk jonge dieren gezonde dragers zijn van voornamelijk C. upsaliensis en in mindere mate C. jejuni gedurende de eerste twee levensjaren. Menginfecties met verschillende Campylobacter species kunnen eveneens voorkomen bij de hond. C. jejuni, C. coli en C. upsaliensis worden geassocieerd met enteritis bij de hond, hoewel dit door verschillende onderzoeksgroepen nog altijd in vraag wordt gesteld.
Clostridium perfringens: Indien een mest- of darmstaal wordt ingezonden voor bacteriologisch onderzoek, is het belangrijk om de aanwezigheid van C. perfringens (semi-)kwantitatief te laten bepalen. Postmortale overwoekering kan vals positieve resultaten geven. Al bij al is het stellen van een diagnose van een C. perfringens enteritis erg moeilijk. Een vermoedelijke diagnose kan gesteld worden bij een combinatie van 1) klinische symptomen 2) grote aantallen van C. perfringens en 3) het uitsluiten van andere darmpathogenen.
+ Referenties
Allenspach. Diseases of the large intestine. In: Ettinger and Feldman (Editors). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, 7th edition. 2010, pp. 1573-1594.
Greene and Marks. Gastrointestinal and intra-abdominal infections. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4th edition. 2012, pp. 950-981.
Hall and German. Diseases of the small intestine. In: Ettinger and Feldman (Editors). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, 7th edition. 2010, pp. 1526-1572.
Mansfield et al. Remission of histiocytic ulcerative colitis in Boxer dogs correlates with eradication of invasive intramucosal Escherichia coli. J Vet Intern Med 2009; 23: 964-969.
Simpson and Manchester. Canine colitis. In: Bonagura and Twedt (Editors). Kirk’s Current Veterinary Therapy. Elsevier Saunders, 15th edition. 2014, pp. 550-554.
