Osteomyelitis

Staphylococcus intermedius, Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus spp., Klebsiella spp., anaëroben: Actinomyces, Clostridium, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium

Indicaties en opmerkingen

Osteomyelitis is een acute of chronische (= meer frequent) ontsteking van het beenweefsel en het daarmee geassocieerd weke delen systeem, waaronder beenmedulla, endosteum, periosteum en bloedvaten. De ontsteking wordt meestal veroorzaakt door bacteriën en in zeldzame gevallen door schimmels of andere micro-organismen.

Bacteriële osteomyelitis wordt veroorzaakt door ofwel directe contaminatie (open beenfracturen, slechte chirurgische aseptie), of door uitbreiding van een reeds bestaande infectie in de weke delen of door hematogene disseminatie van micro-organismen.

Bacteriële osteomyelitis is vaak een monobacteriële infectie (vnl. Staphylococcus intermedius). Polybacteriële osteomyelitis is eveneens mogelijk en bevat Gram-negatieve aëroben. Isolatie van anaëroben bij osteomyelitis is hoog (70%).

Bij het ontstaan van osteomyelitis spelen predisponerende factoren, zoals onder andere verandering in doorbloeding, verzwakking van de immuniteit, weke delen beschadiging, beennecrose, instabiliteit van een fractuur, vreemd materiaal en radiatienecrose van het been, een belangrijke rol.

Door biofilmvorming worden de bacteriën beschermd tegen antistoffen, fagocyten en de werking van antibiotica. Deze biofilm zou ook de oorzaak zijn van transformatie van bacteriën naar meer virulente stammen, met een hogere resistentie tegenover bepaalde antibiotica tot gevolg en een hoger risico op herinfectie na het stoppen van de behandeling.

De behandeling bestaat uit twee luiken :

1. Lokaal : chirurgisch debridement, draineren, irrigeren, eventueel verwijderen van fixatiemateriaal en wondmanagement, amputatie kan overwogen worden bij een gelokaliseerde infectie; in een later stadium chirurgische stabilisatie. Lokale behandeling is essentieel voor het welslagen van een systemische antibacteriële behandeling.

2. Systemisch: een empirische antibioticumtherapie dient snel opgestart te worden. De uiteindelijke keuze van antibioticum moet gebaseerd zijn op de resultaten van bacteriologische testen en een gevoeligheidsbepaling. Dosissen moeten voldoende hoog zijn om werkzame concentraties in het beenweefsel te bereiken. Therapie is noodzakelijk gedurende minstens 3 weken. Aanbeveling is de therapie aan te houden tot 2 weken na klinische en radiografische resolutie van de infectie.

Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum. (Klik op de naam om de bijsluiter te raadplegen)

Eerste keuze(s)
clindamycine doxycycline
Tweede keuze(s)
cefalexine penicilline G 1amoxicilline amoxicilline + clavulaanzuur
Derde keuze(s)
/
Voetnoten

1: Enkel subcutaan gebruik is vergund.

+ Aanvullingen

Orale toediening van clindamycine of doxycycline capsules of tabletten in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (eroties, ulceraties, strictuur) bij katten.

Cefalexine, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur en penicilline G diffunderen matig tot zwak in botweefsel. Deze substanties werden daarom als tweede keuze middelen weergegeven.

Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.

Clindamycine is niet werkzaam tegen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. en Pseudomonas spp. Bij stafylokokken komt regelmatig resistentie voor tegenover clindamycine. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan clindamycine.

Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli, Proteus en Klebsiella kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Ook bij Staphylococcus intermedius stammen kan resistentie voorkomen ten opzichte van doxycycline. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan doxycycline.

Cefalexine heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. De gevoeligheid van Enterobacteriaceae aan cefalexine is variabel; verworven resistentie kan voorkomen. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan cefalexine.

Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Klebsiella spp. vertonen resistentie tegenover amoxicilline. Amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur zijn niet werkzaam tegenover Pseudomonas aeruginosa. Bij Proteus spp. en E. coli wordt regelmatig verworven resistentie tegenover amoxicilline vastgesteld. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan penicilline G en amoxicilline + clavulaanzuur, maar vertonen een variabele gevoeligheid aan amoxicilline.

De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).