Pyodermie
Staphylococcus (pseud)intermedius, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa
De essentie
Een pyodermie kan ingedeeld worden naargelang de diepte van de bacteriële infectie, waarbij de infectie zich beperkt tot de epidermis in het geval van oppervlakte pyodermie en oppervlakkige pyodermie en waarbij bij een diepe pyodermie de infectie de basale membraan penetreert en zo ook de dermis en de diepere weefsels infecteert. Bij een pyodermie dient men steeds op zoek te gaan naar een onderliggende oorzaak.
Oppervlakkige pyodermieën zijn meestal exsudatief en worden gekenmerkt door letsels zoals pustulae, epidermale collaretten, schilfering en korstvorming. Meestal is ook pruritus aanwezig. Bij een diepe pyodermie treden ook hemorragische bullae, nodulen, ulcers, korsten en hemorragische of purulente uitscheiding op. De huidlesies zijn vaak pijnlijk terwijl jeuk in mindere mate voorkomt.
De meeste huidinfecties bij kleine huisdieren worden veroorzaakt door coagulase-positieve stafylokokken, waarbij Staphylococcus (pseud)intermedius de meest voorkomende pathogeen is bij canine pyoderma.
De diagnose kan gesteld worden aan de hand van cytologie en/of cultuurkweek. Er moet zeker rekening worden gehouden met een onderliggende primaire oorzaak.
Bij milde oppervlakkige en focale infecties kan er gebruik gemaakt worden van topicale antiseptische behandelingen om de infectie onder controle te krijgen (shampoos, sprays, ..). Een doordachte topicale behandeling kan de infectie genezen of kan de nood aan systemische antibioticabehandeling aanzienlijk verkleinen.
Een diepe pyodermie of een uitgebreide of recurrente oppervlakkige pyodermie vereisen een systemische antibioticabehandeling in combinatie met wassen met antiseptische middelen. De dosering en de duur van deze systemische behandeling hangt nauw samen met de classificatie van de pyodermie en een nauwkeurige opvolging van de voorgestelde therapie (dosis en duur) is cruciaal.
De behandeling van een pyodermie moet verder gezet worden totdat de infectie visueel en tastbaar genezen is en het cytologisch beeld terug normaal is. Bij een diepe pyodermie wordt de behandeling best aangehouden tot 2 weken na klinisch herstel en tot het cytologisch beeld normaal is.
Ideaal zal de behandeling pas gestart worden nadat de resultaten van een bacteriële cultuur of van het antibiogram beschikbaar zijn. Wanneer een snellere behandeling vereist is, kan de selectie van het antibacterieel middel gebeuren aan de hand van de klinische symptomen en cytologie.
Keuze van het antibioticum
Er wordt geen keuze indeling voorzien aangezien bij voorkeur antiseptische (niet-antibacteriële) topicale therapie wordt toegepast.
OPPERVLAKKIGE PYODERMIEEen topicale antiseptische behandeling kan de infectie genezen of kan de nood aan systemische antibioticabehandeling aanzienlijk verkleinen.
Behandelingsduur : 3 - 4 weken.
DIEPE PYODERMIEEen systemische antibioticabehandeling is nodig in combinatie met wassen met antiseptische middelen.
De antibacteriële middelen kunnen door de opgetreden chronische veranderingen in de huid de bacteriën moeilijker bereiken. De behandeling dient daarom tot 2 weken na klinisch herstel en tot het cytologisch beeld normaal is, aangehouden te worden. Veertiendaagse controles kunnen noodzakelijk zijn bij langdurige therapie. Voor de classificatie van antibacteriële middelen kan het advies gevolgd worden dat gegeven werd voor oppervlakkige pyodermie.
KEUZE INDELING OPPERVLAKKIGE PYODERMIE
1ste keuze
cefalexine fusidinezuur 1neomycine 32de keuze
procaïne benzylpenicilline amoxicilline amoxicilline + clavulaanzuur clindamycine doxycycline lincomycine lincomycine + spectinomycine oxytetracycline 23de keuze
cefovecin difloxacine 2enrofloxacine marbofloxacine pradofloxacineVoetnoten
1: Enkel geregistreerd voor oppervlakkige pyodermie en in combinatie met bethametasone, een corticosteroïd-preparaat, en daarom alleen geschikt voor kortdurend gebruik (max. 7 dagen) bij hotspots of dermatitis in de huidplooien.
2: Enkel geregistreerd voor oppervlakkige pyodermie.
3: Enkel geregistreerd voor lokale dermatitis en in combinatie met prednisolone, en daarom alleen geschikt voor kortdurend gebruik (7 dagen).
+ Resistentie
Cefalexine is ‘drug of choice’ bij behandeling van pyodermie veroorzaakt door methicilline-gevoelige S. (pseud)intermedius (MSSP). Het gebruik van penicilline G werd reeds vaak gerapporteerd als niet effectief.
Er is een stijging in het aantal klinische multi-drugresistente S. (pseud)intermedius bij honden. Het verdient daarom aanbeveling de keuze van antibacteriële therapie steeds te baseren op de resultaten van een gevoeligheidsbepaling.
In geval van infectie met een methicilline-resistente S. (pseud)intermedius (MRSP) stam, is er klinisch resistentie tegenover alle penicillines (al of niet in combinatie met clavulaanzuur) en cephalosporines. Ook tegenover andere antibiotica wordt vaak resistentie vastgesteld.
Omwille van gelijkenissen in antibacterieel spectrum kan na parenterale toediening van lincomycine overgeschakeld worden naar orale clindamycine voor het verderzetten van de therapie.
Induceerbare resistentie tegenover lincosamiden kan voorkomen en aanleiding geven tot therapiefalen bij behandeling met deze antibiotica. Het is belangrijk dat laboratoria hiervoor testen en aanwezigheid van induceerbare resistentie rapporteren.
Het topicaal aan te wenden fusidinezuur heeft een Gram-positief werkingsspectrum (Staphylococcus spp. en Streptococcus spp.). Ook multiresistente MRSP stammen zijn vaak gevoelig. Resistentie werd evenwel reeds beschreven bij klinische S. (pseud)intermedius stammen en hogere minimum inhibitorische concentraties (MICs) zijn te verwachten indien het gebruik van fusidinezuur toeneemt.
Verworven antibioticaresistentie bij Proteus spp. komt frequent voor. P. mirabilis isolaten kunnen resistentie vertonen tegenover amoxicilline, enrofloxacine en marbofloxacine. Ook resistentie tegenover amoxicilline + clavulaanzuur kan voorkomen. P. mirabilis isolaten zijn niet gevoelig aan doxycycline.
De gevoeligheid van Escherichia coli en Proteus spp. aan cefalexine is variabel. Pseudomonas aeruginosa is niet gevoelig aan cefalexine.
Lincomycine en clindamycine zijn niet werkzaam tegen E. coli, Pseudomonas spp. en Proteus spp.
Bij E. coli wordt een hoge graad van verworven resistentie tegenover amoxicilline vastgesteld bij stammen geïsoleerd uit huidstalen. Er werd tevens reeds resistentie vastgesteld tegen amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine. Ook tetracycline (doxycycline) resistentie wordt regelmatig gerapporteerd bij E. coli.
Pseudomonas aeruginosa is niet gevoelig aan amoxicilline (al dan niet in combinatie met clavulaanzuur) en doxycycline. Verworven resistentie tegen enrofloxacine en marbofloxacine werd reeds vastgesteld bij stammen geïsoleerd uit huidstalen.
Penicilline G is niet werkzaam bij E. coli.
De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening aan honden, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).
+ Staalname en diagnostiek
De aanwezigheid van typische laesies en de bevestiging van de aanwezigheid van bacteriën en het uitsluiten van andere veel voorkomende oorzaken van folliculitis zoals demodicosis en dermatofytose vormen de basis van diagnose.
Huidcytologie is een van de meest waardevolle hulpmiddelen voor de diagnose van pyodermie, omdat hiermee ontstekingscellen en bacteriën kunnen worden geïdentificeerd. Huidcytologie kan ook helpen bij het identificeren van Malassezia dermatitis, een veel voorkomende co-infectie.
Cytologie van de huid gebeurt ter hoogte van de plaats waar een staal voor cultuur werd genomen. De techniek die wordt gebruikt om monsters te verzamelen varieert afhankelijk van het type en de locatie van de laesie. Afdruk uitstrijkjes worden gebruikt om monsters te verzamelen na het openen van een pustel of papel of na het verwijderen van een korst. Doorzichtig plakband kan worden gebruikt om monsters te nemen van laesies die droog, olieachtig of moeilijk bereikbaar zijn met een microscoopglaasje, bv. interdigitale ruimten. Wattenstaafjes worden gebruikt om monsters te nemen uit gehoorgangen, drainagekanalen, nagelplooien en vochtige huidlaesies. Een microspatel of scalpelmesje kan gebruikt worden om stalen te nemen van moeilijk bereikbare plaatsen, zoals de nagelplooien, en om de huid onder een korst of schaal bloot te leggen voor het maken van een afdruk uitstrijkje. Met fijne naaldaspiraten kunnen monsters worden genomen van noduli, plaques en hemorragische bullae.
Een snelle bloedkleuring of een gram kleuring kan vervolgens uitgevoerd worden. Wanneer men degenererende neutrofielen met intracellulair gelegen kokken terugvindt, ondersteunt dit de diagnose “pyodermie” en is een algemene antibioticatherapie in de regel noodzakelijk. Het zien van bacteriën die (dikwijls) massaal aanwezig zijn op cytologie zijn weinig/niet gevoelig voor antibiotica, en indien men deze contaminerende bacteriën wil aanpakken, maakt men beter gebruik van een uitwendige desinfecterende shampoo.
Bij bacteriologisch onderzoek neemt men best een swab van de inhoud van een pustule. Indien geen intacte pustules aanwezig zijn, kan men ook materiaal verzamelen onder de korsten of ter hoogte van een fistel. Indien enkel roodheid aanwezig is, kan men het letsel best eerst reinigen met een droge tampon. Het is belangrijk dat niet te veel materiaal op de swab aangebracht wordt (overwoekering door contaminanten) en dat de swab onmiddellijk in een geschikt transportmedium geplaatst wordt om naar het laboratorium te transporteren. Wanneer men aldaar een overvloedige reincultuur vindt van S. pseudintermedius, mag men aannemen dat de infectie aandacht verdient, ook wanneer ze secundair is.
Na bacteriële isolatie moet steeds een antibiogram aangelegd worden. Bacteriële cultuur- en gevoeligheidstests zijn vooral belangrijk bij recidiverende pyodermie vanwege de verhoogde incidentie van resistente infecties en zijn essentieel bij de selectie van systemische antimicrobiële therapie.
Omdat pyodermie wordt uitgelokt door onderliggende problemen, is naast het aantonen van een bacteriële infectie, een passend diagnostisch onderzoek en behandeling van onderliggende triggers noodzakelijk.
