Classificatie van antibacteriële middelen: werkwijze

Antibacteriële actieve substanties werden in deze gids ingedeeld in eerste, tweede en derde keuze middelen per aandoening of pathogeen. Deze indeling is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens inzake antibacteriële gevoeligheid, farmacokinetiek en -dynamiek en klinische effectiviteit van een bepaalde therapie.

Verder werd aan iedere molecule een kleur- en lettercode toegekend, gebaseerd op het belang van de molecule voor volks- en dierengezondheid, volgens de gepubliceerde lijsten van respectievelijk de Wereldgezondheidsorganisatie en de Office Internationale d’Epizooties. Hierbij werd voorkeur gegeven aan het humaan belang boven het veterinair belang. Voor het toekennen van de kleur- en lettercodes werd tevens rekening gehouden met de richtlijn van de Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid op basis van het Gezondheidsraadadvies van Nederland.

 

De kleur- en lettercodes hebben betrekking op de gebruiksvoorwaarden van de molecules, nl.

GeelA
zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve behandeling. De diagnose wordt bij voorkeur ondersteund
door aanvullend laboratoriumonderzoek(1) (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, cytologie, …) en antibacteriële gevoeligheidstest(1) van de pathogene kiem.

OranjeB
zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve behandeling op voorwaarde dat aanvullend laboratoriumonderzoek(1) (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, cytologie, …) de diagnose ondersteunt en bij voorkeur ook een antibacteriële gevoeligheidstest(1) van de pathogene kiem wordt aangelegd. Indien aanvullend laboratoriumonderzoek onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden is, kan een oranje middel worden gebruikt als blijkt dat dit een goede therapeutische keuze(2) is. Voorwaarde is wel dat er geen geel middel ontegensprekelijk werkzaam is.

RoodC
zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve behandeling op voorwaarde dat aanvullend laboratoriumonderzoek(1) (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, cytologie, …) de diagnose ondersteunt en op basis van een antibacteriële gevoeligheidstest(1) blijkt dat er geen gele of oranje alternatieven zijn. Indien aanvullend laboratoriumonderzoek en antibacteriële gevoeligheidstest onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden zijn, kan een rood middel worden gebruikt als blijkt dat dit een goede therapeutische keuze(2) is. Voorwaarde is wel dat er geen gele of oranje middelen ontegensprekelijk werkzaam zijn. De antibacteriële middelen met een rode kleurcode omvatten de quinolones en systemisch actieve derde/vierde generatie cefalosporines. Deze behoren tot de kritisch belangrijkste klassen van antibacteriële middelen voor de volksgezondheid (‘World Health Organization’) en kunnen dus enkel met sterke terughoudendheid worden aangewend in de diergeneeskunde.

De gebruiksvoorwaarden gekoppeld aan de kleur- en lettercodes worden op vereenvoudigde manier weergegeven in onderstaande tabel:

(1) Staal genomen voor aanvang van therapie.

(2) Indien aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstest onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden zijn,
moet men de ‘goede therapeutische keuze’ van de antibacteriële behandeling kunnen aantonen, gebaseerd op hetzij wetenschappelijke literatuurgegevens, hetzij historische gegevens, ten hoogste één jaar oud, betreffende resultaten van aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstesten, hetzij op klinische resultaten. Voorwaarde voor aanwending van de ‘goede therapeutische keuze’ is wel dat er geen gele of oranje middelen ontegensprekelijk werkzaam zijn.

De antibacteriële middelen met een gele (A) en oranje (B) kleurcode werden als eerste, tweede of derde keuze geklasseerd voor de betreffende aandoeningen/pathogenen, gebaseerd op wetenschappelijke bronnen. De antibacteriële middelen met een rode (C) kleurcode, nl. de quinolones en derde/vierde generatie cefalosporines, werden enkel als derde keuze geklasseerd, mede vanwege het belang van deze middelen als ‘last resort’ in de humane geneeskunde.

Volgende bronnen werden gebruikt voor classificatie in eerste, tweede of derde keuze:

A1-bronnen: fundamenteel en epidemiologisch wetenschappelijke studies, en experimentele (klinische of veld-) studies binnen België en Europa (of overzichten van dergelijke studies), behalve indien geen Belgische of Europese studies beschikbaar zijn. In dit geval kon eventueel beroep gedaan worden op studies uit andere continenten. Deze laatste konden ook gebruikt worden als aanvulling op Belgische en/of Europese studies. Ook handboeken gebaseerd op A1-bronnen konden als referentie aangewend worden.

A2-bronnen: resultaten van surveillance studies of -protocols met betrekking tot resistentie (in o.a. indicatorkiemen en pathogenen) voor België en Europa.

A3-bronnen: expert-rapporten of -adviezen met betrekking tot het gebruik van antibacteriële middelen, zoals bv. ‘reflection papers’ van de ‘European Medicines Agency’ (EMA), ‘scientific opinion’ van de ‘European Food Safety Authority’ (EFSA), ‘formularia’ of specifieke richtlijnen voor gebruik van antibacteriële middelen bij gezelschapsdieren in andere Europese landen.

 

Aanbevelingen voor de dierenarts bij therapiekeuze

Preventieve dierengezondheidszorg is de meest effectieve strategie om een voorzichtig gebruik van antibacteriële middelen te garanderen. Er dient voldoende aandacht besteed te worden aan de detectie en het aanpakken van predisponerende factoren en/of onderliggende oorzaken van infectie, aan preventieve maatregelen (vaccinatie, gepaste reiniging van tanden en oren, …) en aan de mogelijkheid tot lokale behandeling verschillend van antibacteriële therapie (wondbehandeling met antiseptica, …).
Antibacteriële middelen mogen niet ingezet worden ter compensatie van slechte leef- of kweekomstandigheden. Evenmin mogen zij ingezet worden ter compensatie van slechte aseptische technieken bij chirurgie.

Indien ondanks de adequate uitvoering van preventieve maatregelen ter voorkoming van ziekte en het uitvoeren van correcte handelingen antibacteriële therapie toch noodzakelijk blijkt, moet altijd een gedegen diagnostiek ten grondslag liggen aan de behandeling en logischerwijze de indeling in eerste, tweede en derde keuze middelen gerespecteerd worden, waarbij voorrang gegeven moet worden aan een eerste keuze middel boven een tweede keuze middel en aan een tweede keuze middel boven een derde keuze middel.

Indien antibacteriële middelen met verschillende kleurcodes geklasseerd zijn binnen één bepaalde keuze (eerste, tweede of derde keuzecategorie), en indien diagnostiek aangeeft dat er meerdere behandelingsmogelijkheden zijn, wordt bij voorkeur gekozen voor het antibacterieel middel dat het minst van belang is voor de volksgezondheid op basis van de kleurcodes (eerst geel, dan oranje, dan rood). Indien meerdere antibacteriële middelen eenzelfde kleurcode hebben binnen de categorie, werden deze in alfabetische volgorde weergegeven, m.a.w. zonder een specifieke rangorde en kan op basis van laboratorium- of andere gegevens geoordeeld worden welk antibacterieel middel binnen diezelfde kleurcode het meest geschikt is.

Indien lokale therapie mogelijk is, wordt de voorkeur gegeven aan lokale boven systemische behandeling. Er is wereldwijd vermoeden dat oraal toegediende antibacteriële middelen een grotere selectiedruk kunnen uitoefenen op intestinale populaties resistente bacteriën dan parenteraal toegediende middelen (MAF, 2011; FDA). Voor bepaalde actieve substanties en indicaties (infecties/pathogenen) bij mens en dier, werd dit vermoeden al bevestigd via wetenschappelijke studies bij rundvee (Checkley et al., 2010) en muizen (Zhang et al., 2013). Het formularium zal in de komende jaren verder verfijnd worden naarmate meer uitgebreide wetenschappelijke gegevens beschikbaar komen.

Elk gebruik van antibacteriële middelen creëert een selectiedruk voor resistentiegenen met spreiding van resistentie als potentieel gevolg. Met betrekking tot de selectie van ‘Extended spectrum beta-lactamase’ (ESBL)/AmpC producerende organismen gebeurt dit niet alleen door het gebruik van cefalosporines of (amino)penicillines. Ook het gebruik van andere antibacteriële middelen kan via co-selectie de selectie en spreiding van ESBL/AmpC producerende organismen in de hand werken. Daarom is een verantwoord gebruik van alle klassen van antibacteriële middelen uiterst belangrijk teneinde het risico voor resistentieselectie en -spreiding te reduceren.

Nota: Bij de keuze van een antibioticumtherapie voor een welbepaalde indicatie, gebaseerd op de eerste, tweede, en derde keuze-indeling opgenomen in dit formularium kan de uitkomst op succes niet gegarandeerd worden. De keuze-indeling van antibiotica is gebaseerd op de bestrijding van de meest voorkomende bacteriespecies, zoals opgegeven bij iedere indicatie. Het is echter niet altijd mogelijk om op basis van de opgegeven keuze-indeling het hele spectrum aan mogelijke bacteriële pathogenen te bestrijden.